从羌活胜湿汤看李东垣运用风药经验*

施心贤 刘泳锌 李兰楠 陆妍 张丽颖 杨青山

(安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230038)

金元四大家之一的李东垣不仅善治脾胃，而且善用风药。李东垣四百二十余首遗方，以风药名方者，约七分之一，选用风药者，约五分之三[1]，将风药运用得淋漓尽致。羌活胜湿汤是其运用风药的代表方，有祛风、胜湿、止痛的功效，主治风湿在表之痹证。该方最早见于李东垣的《内外伤辨惑论·四时用药加减法》[2]。后世历代医家对该方的论述多遵从原文的记载。笔者系统整理了李东垣著作中与《内外伤辨惑论·四时用药加减法》所载羌活胜湿汤有相同方名或相同组成的文献材料，并从其用药、主治及方义等方面试析如下。

1 主治症似，添以头痛

羌活胜湿汤在原方中主要用于治疗手足太阳经气郁不行所致的周身疼痛。不通则痛，手太阳经气不通则肩背痛甚，足太阳经气不通则项强而腰脊痛。《内外伤辨惑论·四时用药加减法》载:“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之。”[3]在《脾胃论·分经随病制方》中增加了“上冲头痛”一症。

《张氏医通》谓：“其除风湿羌活汤，治外淫之湿，而无上冲头项之痛，则川芎、蔓荆无预也。”[4]清代三大名医之一的张璐，比较了羌活胜湿汤和除风湿羌活汤后认为，前者的川芎、蔓荆子为治“上冲头痛”之药。据张璐所言，李东垣在《脾胃论·分经随病制方》主治中增加的“上冲头痛”一症，使得羌活胜湿汤的主治症更为全面。

头为诸阳之会，为清窍所在之处。《医碥·头痛》曰：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气。”[5]因此，风湿之邪易上蒙头窍，致清阳被遏，气血不畅，发为头痛，证属湿郁清阳，程丑夫教授选用羌活胜湿汤加味以祛风胜湿、通窍止痛[6]。《古今医统大全》云：“头痛自外而致者，风寒暑湿之病。”[7]《景岳全书》言：“凡诊头痛者，当先审久暂。”[8]王宝亮教授认为，若偏头痛发病时间偏短，则多因外感邪气，治宜祛风胜湿、散寒通络，基本方选川芎茶调散合羌活胜湿汤加减[9]。结合古代医家及现代医家对羌活胜湿汤的论说及运用，羌活胜湿汤治疗头痛一症的作用值得肯定。

2 药物相同，用量微异

《内外伤辨惑论·四时用药加减法》中，羌活胜湿汤由羌活、独活各一钱，藁本、防风、炙甘草和川芎各五分，蔓荆子三分构成。在《脾胃论·分经随病制方》中，该方组成不变，唯川芎的用量由原方的五分变为二分，用量较轻。

《医学发明·四时用药加减法》记载有通气防风汤，“羌活、独活各一钱，藁本、防风、甘草各五分，川芎、蔓荆子各三钱”[10]，所载的通气防风汤与《内外伤辨惑论·四时用药加减法》中的羌活胜湿汤组成相同，用量上略有不同，即川芎和蔓荆子用至三钱。参考金代的度量衡，在医药计重中，金代一钱约为今3.9 g～4.058 g，一分约为今9.75 g～10.145 g[11]，可以发现，《医学发明》中羌活胜湿汤用药之剂量轻于《内外伤辨惑论》。

《医学发明》载有通气防风汤，而未载羌活胜湿汤，且通气防风汤其前所载的主治症状及其后所载的随证加减与《内外伤辨惑论》《脾胃论》中羌活胜湿汤所载几乎完全相同，故可认为此二方是异名同方。《内外伤辨惑论》和《脾胃论》同时载有通气防风汤及羌活胜湿汤，然其内容各异，故可认为此二方是异名异方。

3 风药独重，兼以甘缓

李东垣善用风药，继其师张元素后将风药的使用发展到一个巅峰。张元素在《内经》的基础上，根据五运六气学说将药物性味归纳为“风生升，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏”[12]，李东垣后来就将“风生升”类药称之为“风药”，包括防风、升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、细辛、白芷、藁本、川芎、蔓荆子、天麻、麻黄、荆芥、薄荷等味薄清轻升散之品[13]。羌活胜湿汤是李东垣运用风药的一个代表方，组成方剂的七味药中就用到了羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子六味风药。正如吴昆在《医方考》中所云:“以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣。又曰无窍不入，惟风为能，故凡关节之病，非风药不可。”[14]

3.1羌防藁蔓，行经太阳 羌活性温味辛，气味俱薄，张元素认为，羌活为“手足太阳经风药”，治太阳经头痛，去诸骨节疼痛，必用羌活。防风性温,味辛而甘，为“太阳经本药”，“主治诸风及去湿”，防风祛风力强，走十二经，风寒、风热均用，既祛外风，又息内风，通治一切风邪，且又为风中之润剂，祛风胜湿而不燥。李东垣论防风，“凡脊痛项强，不可回顾，腰似斩，项似拔者，乃手足太阳证，正当用防风。”[15]藁本性温,味辛，为“太阳经风药”，“太阳头痛必用之药”，用于太阳经寒气郁结，善治头痛脑痛齿痛，且尤善治巅顶痛，为必用之药。蔓荆子味辛温，“治太阳头痛……散风邪之药也”[12]，行祛风止痛之用。四药合用，行经除滞，舒展经络之气，力祛太阳之邪。

3.2复用独活，透达少阴 独活性温，味辛而苦，为“足少阴行经药”，长于治风及燥湿。与羌活相较而言，羌活善治上半身风寒湿痹，独活善治下半身风寒湿痹。二活均止痛力强，然羌活行于太阳经，主治太阳头痛，长于治疗项背，肩背等部位疼痛，独活行于少阴经，主治少阴头痛，长于治疗牙痛等少阴经循行部位。两者配伍同用，尤善祛风胜湿，通利关节，兼治头痛。

3.3辅以川芎，活血行气 川芎性温,味辛而苦，为“少阳经本药”，治诸头痛，去湿气在头。川芎秉性升散，上行头目，旁通络脉，能散周身之风邪，止头身之疼痛，李东垣论川芎为“头痛必用”之药。祛风湿要“治风先治血”[16]，才能“血行风自灭”[16]，川芎善于活血行气，使血络得以疏通，气血得以畅行，以致内风不得以生，外风不得以侵。辅以其余诸风药，共奏祛风散邪、通痹止痛之用。

3.4和以甘草，一缓六味 方中药七味，羌活、防风、藁本、蔓荆子、独活及川芎六味药属“风升生”类，唯甘草属“湿化成”类，故和以甘草，缓诸风药辛散之性。本方主祛周身风湿，“妙用尤在缓取微似之汗”[4]。湿著之邪，若治以发汗，急驱风邪，易致以肌腠萎软无力，进而湿邪内缩，使得风已散而湿未去，故本方中，李东垣在各风药用量皆较小，轻扬微汗的基础上，加用甘草，缓和诸药，使湿著之邪得以缓去。同时，风药辛散走窜，易伤阳气，用之甘草以益气，防止耗散其元气。

4 随证加减，圆机活法

《内外伤辨惑论·四时用药加减法》在羌活胜湿汤方后仅载一条加减法，即“身重，腰沉沉然”，而《脾胃论·分经随病制方》载有十几条。比较发现，《脾胃论·分经随病制方》中出现的加减法大多散见于《内外伤辨惑论·四时用药加减法》的“随时用药”中，并不仅仅针对羌活胜湿汤。故可以认为，《脾胃论·分经随病制方》中所载的“如卧而多惊，小便淋溲者……安卧不语，以养其气”[17]等加减法并不是羌活胜湿汤证的内容，应是李东垣列举在“分经随病治方”标题下的内容，叙述临证分经论治之法。

《内外伤辨惑论·四时用药加减法》载羌活胜湿汤加减法，“如身重，腰沉沉然，经中有寒湿也，加酒洗汉防己五分，轻者附子五分，重者川乌五分。”[3]《医学发明·四时用药加减法》的记载与之相同。《脾胃论·分经随病制方》载“如身重，腰沉沉然，乃经中有湿热也，更加黄柏一钱，附子半钱，苍术二钱。如腰腿沉重无力者，加酒洗汉防己半钱，轻则附子，重则川乌头少许，以为引用而行经也。”[17]湿邪侵犯太阳，可出现向寒湿或湿热转化的趋势[18]。如羌活胜湿汤证伴见身重、腰沉，一方面若为寒湿凝滞，湿邪较甚，还可伴见腿脚沉重无力，则加酒洗汉防己祛湿通经，附子、川乌散寒通络；另一方面若为湿热阻滞，则加苍术、黄柏祛湿除热，苍术、附子利湿通经。

董燕等[2]整理了记载有羌活胜湿汤加减方的中医文献，其中加减治疗“身重，腰痛沉沉然”的达到一半以上，在治疗身重腰沉的加减方中，用羌活胜湿汤加附子、防己的占治疗身重腰沉方的54.05%，加苍术、附子、黄柏的占治疗身重腰沉方的40.54%。由此可见，后世历代医家、医籍对羌活胜湿汤加减方的记载多是本于《内外伤辨惑论·四时用药加减法》和《脾胃论·分经随病制方》中原方的记载，并有所发挥。

5 病案举例

“张耘夫己酉闰二月尽，天寒阴雨，寒湿相杂，因官事饮食失节，劳役所伤，病解之后，汗出不止，沾濡数日，恶寒，重添厚衣，心胸间时烦热，头目昏愤，上壅，食少减。此乃胃中阴火炽盛，与外天雨之湿气、峻热两气相合，令湿热大作，汗出不休，兼见风邪以助东方甲乙。风药去其湿，以甘寒泻其热，羌活胜湿汤主之。”[19](《东垣试效方·人之汗以天地之雨名之》)

按语：此案中，病家饮食失节，劳役所伤，脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生。又恰逢天寒阴雨，湿邪侵袭，两气相合，令湿热大作，数日因大汗而浸湿衣物，兼有风邪袭虚，故有恶寒，头痛目眩，心胸烦热，胃脘不舒，甚则上壅，少食等症。治以“羌活胜湿汤”，由“炙甘草三分，黄芪七分，生甘草五分，生黄芩、酒黄芩各三分，人参、羌活、防风、藁本、独活、细辛、蔓荆子、川芎各三分，升麻、柴胡各半钱，薄荷一分”[19]组成，分析案中处方，为羌活胜湿汤合补中益气汤去白术、当归、陈皮加黄芩、细辛、薄荷加减而成。方中诸风药羌活、防风、藁本、蔓荆子、独活、川芎、细辛、薄荷发散，羌活、防风、藁本、蔓荆子四药合用，祛风止痛，力祛太阳之邪，复用独活、细辛，透达少阴之经，薄荷清利头目，川芎活血行气，疏通血络，畅通气血，辅以其余诸风药，共奏祛风散邪之用。此案中，病家已是汗出不休，故方用诸风药，味多而量轻，轻扬微汗，祛风除湿止痛，而无伤正之弊。辅以甘寒之生甘草、薄荷，苦寒之生黄芩、酒黄芩清热燥湿。再以甘温之黄芪、人参、炙甘草除热，少佐“脾胃引经最要药”[20]升麻、柴胡，共奏“除胃中热”之施。

案中所用之方,方名为“羌活胜湿汤”，实为羌活胜湿汤原方加减，治疗汗出一症，诸风药辛散祛邪，散风除湿，量小轻扬微汗，祛邪而不伤正，辅以其余诸药泄其热，体现了李东垣用方之灵活。

6 小结

羌活胜湿汤最早见于李东垣的《内外伤辨惑论》，是其运用风药的代表方，由羌活、独活、藁本、防风、甘草、川芎、蔓荆子七味药组成。方中六味俱为风药，具有祛风散邪、通痹止痛之效；再以甘草和之，使湿著之邪得以缓去，元气无耗散之虞。李东垣主要用该方治疗手太阳经气不通的肩背痛甚、头痛以及足太阳经气不通的项强、腰脊痛等症。伴见身重、腰沉时，寒湿凝滞者可加防己、附子、川乌散寒祛湿通络；湿热阻滞者可加黄柏、苍术、附子清热利湿通经。通过对李东垣羌活胜湿汤的系统分析和整理，得以管窥其运用风药的宝贵经验，对今天临床使用羌活胜湿汤有一定的参考价值。