以人为本的服务理念和工具在助听器验配中的应用

刘国益

1 背景

助听器验配在听力康复中占据着重要地席位。相比可植入式助听装置，助听器验配是一种无创、见效快的听力康复方案。尽管助听器技术已日渐成熟，但用户对于助听器配戴的满意度并不理想。如何提高助听器的验配率和满意程度，是听力康复行业讨论的热点话题之一。检索近10年的听力康复类期刊文章，可以发现越来越多的临床专业人员和研究学者把关注重点从验配技术转移到助听器用户本身，提出了关注用户的生活质量（quality of life，QoL）这一论点[1]。一些国家和地区的听力康复研究和临床操作指南也把用户的主观感受评估，即问卷调查作为必不可少的组成部分。助听器用户生活质量的变化，很大程度上影响了听力康复的效果[2]。生活质量得到提高的用户会坚持使用助听器，而生活质量没有得到显著提高的用户最终会放弃使用助听器[3]。

提高助听器用户的生活质量，是以人为本（personcentred care，PCC）理念的核心观点之一[4，5]。以人为本的服务理念已经被纳入西方各国的听力康复指南中，并被广泛应用。其已经融入助听器验配的各个步骤，极大地提高了验配成功率和听障人士满意度。在澳大利亚的听力康复系统中，以人为本也称为以听障人士为中心（client centred），绝大多数的听力门诊和助听器验配中心不再使用“病人（patient）”这一称谓。称谓的改变，直观的反映了在澳洲听力康复系统中专业人员和助听器用户间关系的转变，即从医患关系转变到服务和合作关系，同时尊重每个听障人士个体的能动性，避免从生理的角度产生差异化。因此，基于以人为本的服务理念，本文中后续所有针对助听器用户的称谓，都将以听障人士代替。

以人为本的服务理念能够确保专业人员与听障人士在管理听力损失方面是平等积极的合作关系。在这个理念下，专业人员围绕听障人士个体设计康复方案，注重并尊重听障人士的个人喜好，融入家庭成员和其他沟通伙伴，共同进行听力康复决策和目标设定。同时，专业人员需要注重听障人士需要，考虑其价值观、愿望、生活环境等[4]。基于此理念，目前已经存在一系列临床工具和资源，如Ida研究所的线条工具、盒子工具、圆圈工具、听力康复之旅工具和我的听力解释工具等[6]。这些临床工具能够帮助专业人员根据听障人士日常生活中的需求提供听力学服务，做到以人为本，从而提高听力康复的成功率。以人为本的服务理念对于我国文化并不陌生，它与中国传统医学理念有异曲同工之处。以人为本的服务理念，如果能被应用于我国的助听器验配服务，同样也会提高听障人士对助听器验配的接受度和满意度，增强听障人士对听力康复的信心与决心，是听力康复获得成功的关键因素之一。

2 以人为本的服务理念和工具在助听器验配中的应用

助听器验配可提高听障人士听声的舒适度和清晰度，促进其与家人、朋友的沟通交流，改善社交能力，提高生活质量是听力专业人员提供听力康复服务的最终目的。以人为本的服务理念和工具主要体现在以下方面。

2.1 初步评估和咨询

在简短的见面中，专业人员通过与听障人士简单的交流，建立信任关系，总体了解他们的听力、心理、社交和日常活动等问题，明确他们听力康复旅程中所处的阶段和其对听力康复的意愿，并讨论进行下一步的检查必要性。针对听障人士的听力筛查和初步咨询非常必要。快速的听力筛查能够帮助确定听障人士的听力情况。在首次咨询中，需要与听障人士建立信任，初步了解他们的听力需求和听力健康状态。在这个阶段，需要用到PCC中开放式的谈话技巧，避免机械的询问模式，鼓励听障人士主动分享当下面临的困扰[6，7]。这些困扰可能是需要紧急处理的心理或生理问题，也可能是由于听力损失带来的生活中的烦恼。 可以使用Ida线条工具、盒子工具初步了解听障人士对听力康复的意愿和意向，然后使用Ida圆圈工具和听力康复之旅工具确定听障人士在整个听力康复中处于哪个阶段。如果他们没有明确的意向进行听力康复，我们应该延缓下一步的听力检查和助听器推荐，避免听障人士对听力康复产生排斥或远离心态。另一方面，需要利用初步评估检查听障人士的耳部健康，排查可能会影响听力检查的禁忌症，例如耵聍栓塞、外耳道炎、耳膜穿孔等。当排除干扰并确定听障人士的听力康复意向后，就可以帮听障人士预约下一步的听力的检查和助听器咨询。

2.2 听力评估、共同决策康复目标和助听器咨询

听力检查后，专业人员会解读检查结果并和听障人士讨论并建立康复目标，选择康复方案。部分听障人士会选择助听器验配；部分听障人士会选择其他辅助听力设备改善听力，如选择OCT设备、听障用户电话或无线电视耳机等；部分听障人士则放弃进行听力康复。听力评估、康复目标的制定和助听器咨询通常可以安排在同一次看诊中。询问病史时，区别于传统问诊，专业人员需要尽可能带动听障人士的积极性，让他们主动分享面临的听力问题及其细节。在这个环节中，可以利用PCC中提到的主动聆听和激励性访谈技巧帮助实现对听障人士听力状况的剖析[6]。在看诊中，专业人员最优的听/说模式是50/50，即一半时间由专业人员引领看诊过程， 一半时间留给听障人士分享经历、困惑和提出疑问[8]。这里可以继续使用Ida激励工具和听力康复之旅工具；如果听障人士提及耳鸣相关的问题，可以使用Ida耳鸣康复管理工具，如耳鸣温度计，了解听障人士的耳鸣状态，以帮助判断是否需要采取行动，或密切观察，防止耳鸣造成进一步困扰。另一个针对耳鸣的工具是Ida耳鸣自助指南，或可以将此工具打印出给听障人士，方便听障人士反复阅读，通过不同的资料帮助听障人士了解耳鸣，消除疑惑，降低焦虑。

听力评估步骤则相对直观，纯音测听和言语测听的配合尤其重要。对比安静环境和噪声环境下的言语测听结果，可以初步预估听障人士的助听器验配效果。向听障人士解读听力检查结果并不容易，一些听障人士对于技术指标感兴趣，需要专业人员对听力检查结果详细解释；一些听障人士对技术指标并无兴趣，或者难以理解，专业人员就可以通过Ida我的听力解释工具方便听障人士理解检查结果和他们面临的听力问题，尤其是听得见和听得清间的区别。

在与听障人士清楚解释听力检查结果后， 我们需要以听障人士为中心，设立听力康复小目标。这里可以使用Ida优质生活工具或沟通伙伴工具，分析听障人士日常生活场景，以及他们的听力需求。这些工具是在澳大利亚国家声学实验室（national acoustic laboratory，NAL）研发的COSI[9]（client oriented scale of improvement）工具基础上，加入额外的文字和图片信息，将这些听力康复内容具体化，紧扣听障人士的日常生活，相比而言Ida的工具更加生动和丰富。这些工具都是以听障人士为中心，共同制定听力康复目标。在以听障人士为中心制定听力康复目标时，需要参考SMART原则[10]（S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-based）让目标具体化（specific）、可衡量化（measurable）、可以达到（attainable）、有相关性（relevant）和明确的截止期限（time-based）。所有的听力康复目标，都需要和听障人士共同决策，才能降低听障人士排斥后续听力康复方案的可能性，提高听障人士对助听器的接纳率和满意度。听障人士在看诊结束后，通常会忘记专业人员与其传达一半的信息，有时甚至更多，而且这并不是个例。作为专业人员要不断地、有效地重复想要传达的信息。在看诊中最好存在另外一双耳朵和眼睛，如家人或朋友的参与，帮助听障人士掌握专业人员传达的有效信息。同时，家人和朋友参与，可以与听障人士分担听力康复过程中需要承受的责任和心理压力，提高康复效果[11，12]。

在与听障人士讨论选择助听器时，依旧根据优质生活工具的内容，邀请家人朋友加入，共同选择适合听障人士日常生活的设备。可能是助听器，无线电视耳机，或其它辅助听力设备、耳鸣掩蔽设备。在选择助听器的样式、功能及价位时，需要根据听障人士听觉功能障碍的类型及程度，酌情考虑个人喜好、工作、生活环境以及听障人士的生活习惯，为其推荐最佳的助听器验配方案。

2.3 助听器的验配及咨询

根据听障人士的听力损失，听力专业人员需要基于验配公式调整助听器的增益，根据以人为本的理念在清晰度和舒适度间找到适合听障人士的平衡点。验配后提供相应的咨询服务，消除新听障人士对助听器的疑虑和排斥，确保其对助听器的持续使用。助听器的调试步骤在不同国家的验配指南中小差异[13]。总体来看，真耳测试（real ear measurement，REM）是多数西方国家公认的必要助听器验配步骤。由于不同的耳塞、耳模和个人外耳道解剖形状的差异，造成助听器增益在鼓膜前的显著差异，直接影响听障人士听声的舒适度和清晰度。真耳测试保证了助听器在验配后鼓膜前有着可靠的、接近验配公式的增益输出，保证助听器验配的有效性。完成此步骤，就可以和听障人士沟通，根据他们的反馈，对助听器进一步微调，在舒适度和清晰度间找到平衡点。

由于听力损失机制、程度、时长和个人心理预期的差异，不同听障人士对同一验配公式提供的增益有不同的反馈。在不同案例中，不变的理念就是紧紧围绕听障人士本身，认真聆听听障人士在听觉康复过程的反馈，将以人为本的咨询理念融入到每次看诊和助听器调试中，将助听器调试效果达到最佳。新听障人士对于助听器的增益不适应，觉得增益过大，无法接受。通常的解决方案有两个：一是使用针对新听障人士的验配公式，通常提供显著低于常规验配公式的目标增益。在听障人士适应助听器一段时间后，可以再次通过真耳测试调整助听器增益，达到舒适度和清晰度的新平衡；二是在助听器调试软件中设置增益的自动调整功能，让助听器的增益从低到高进行自适应式的变化，帮助听障人士在一段时间内达到某个增益目标值。

完成技术性操作步骤后，针对听障人士的疑惑和问题进行咨询，是以人为本的听力康复理念中重要部分。目标是与听障人士分享，帮助其了解听力康复的必经过程，辅助使用Ida的临床工具，例如听力康复之旅工具，解决听障人士的疑惑和困难，邀请家人和朋友的参与，共同进步和适应，达到共同决策的听力康复目标。在以人为本的服务理念下，助听器验配不是对疾病的医学治疗方案，而是听力康复的辅助设备，听力康复是一个漫长的再学习和适应过程。

2.4 定期回访及咨询

回访跟踪助听器的验配效果，确认听障人士是否达到预先设定的听力康复目标。听力专业人员需要根据听障人士的反馈对康复方案做出必要的调整。如果调整方案后仍没有达到听障人士的预期效果，就需要提供额外的听力康复训练，并提供相应的听力咨询服务。当听障人士回访时，通常会有较多问题请教，并再次提出要求。他们可能会要求助听器增益微调，要求对耳塞、耳模等做出优化，甚至会考虑尝试另一款助听器。需要慎重对待这些要求，做出相应改变或咨询。专业人员也一定要以人为本优化听力康复计划。很多时候，我们无法从听障人士本人了解听障人士的完整日常生活及工作情况，将听障人士的家人朋友融入整个听力康复计划中才能更好的从多方面了解听障人士和其社交状况，做到以人为本，提供更符合听障人士日常需求的听力康复服务。可以考虑使用Ida的沟通伙伴工具，帮助听障人士识别重要的社交关系、沟通对象。再次利用Ida优质生活工具、我的听力解释工具等与听障人士及其家人朋友回顾共同决策的听力康复目标，评估听障人士听力情况的变化，分析听障人士对目标的完成度。如果没有达到设定的康复目标，应该做出调整或改变，包括且不限于：

2.4.1 进一步咨询，讨论听障人士遇到的问题并给予合理的解释和分析，必要时，将听障人士转诊至专业咨询人员获得进一步帮助。

2.4.2 助听器的进一步调整，根据听障人士的反馈对增益进行微调。

2.4.3 辅助听力设备（assistive listening devices，ALD）的验配，辅助助听器在困难的听声环境中提高言语清晰度和舒适度，如FM麦克风、蓝牙电话设备、蓝牙电视设备。

2.4.4 提供听觉训练，让听障人士学习听声技巧和沟通策略，使用Ida听障人士日常聆听沟通技巧工具，引导听障人士学习如何应对不同的沟通场景，使用不同的沟通技巧、策略，以及如何调整听声环境。

一些听障人士仅需要定期回访，听力康复进展顺利，无需专业人员太多帮助；一些听障人士则需要通过反复的看诊不断优化听力康复计划，达到听力康复目标。作为专业人员，可以利用Ida听力之旅工具，及时的了解听障人士在听力康复计划中所处的位置，根据当前阶段，结合以人为本的服务理念，采取合适的应对措施。

3 总结与展望

听力康复对于听障人士来说是一个漫长的旅程。听力专业人员如何获得听障人士的信任、建立合作关系，而不是传统的医患关系，是听力康复路上值得尝试的新方案。每一位听障人士、每一个家庭都与众不同，因此，只有基于以人为本的服务理念才能更好地适配多样的听障人士和家庭。掌握了以人为本的服务理念，专业人员可以采用Ida反思录工具不断反思总结以人为本服务的能力， 帮助为不同的家庭量身定制听力康复服务，关注听障人士的生活方式、健康行为和采取听力康复的意愿，与听障人士探讨其生理、心理、社会、行为等问题，共同决策听力康复目标，改善生活质量，最终提高听障人士对助听器的接纳率和满意度[14～17]。当我们回归到中国传统医学以人为本的服务理念后，我国的助听器验配，乃至整个听力学行业的发展，都会得到转变和革新，为广大听损听障人士在听力康复之路上带来福音。