防治心血管疾病的“三高一抗”策略

●河北省人民医院主任医师 郭艺芳

在临床上，我们把控制高血压、高胆固醇、高血糖等危险因素以及抗血小板治疗简称为“三高一抗”，这些措施均是防治动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心策略。

不光是患者，临床医生对于“三高一抗”的调控趋势也极为关注。近年来，随着新研究证据的不断公布，“三高一抗”的干预策略也得以不断完善。本文将带大家逐一梳理。

血压管理——从严

近年来，中青年高血压患者血压＜140/90毫米汞柱、老年患者血压＜150/90毫米汞柱、部分心血管高危患者血压＜130/80毫米汞柱，一直是国内外主要指南所推荐的血压控制目标。

然而，自2015年著名的收缩压干预试验（SPRINT研究）结果公布之后，高血压的防治策略开始朝向更严格的方向发展。特别是近来先后发表的两项荟萃分析，以及刚揭晓的国家心血管病中心组织的以我国人群为基础的研究成果，进一步验证了更为严格的控制血压可以为患者带来更多临床获益。

基于现有临床研究证据，业内学者认为：对于一般健康状况良好的高血压患者，＜130/80毫米汞柱或该成为血压控制的基本目标。在患者能够良好耐受的前提下，降到更低水平（例如收缩压＜120毫米汞柱）也是合理的。

相信在随后几年的国内外高血压防治指南更新过程中，这一趋势将会得到充分体现。

很多人认为，老年人的血压应该高一些，还有人说老年人血压不超过150毫米汞柱就行了，这些说法都是不准确的。国内临床研究表明，对于60～80岁的身体状况较好的老年人，服用降压药物把收缩压控制在110～130毫米汞柱，可以更为有效地降低心脑血管病患病风险。所以，老年人发现血压轻度升高后，也要在医生指导下积极治疗，千万别以为上了年纪后血压就应该高。

胆固醇管理——从低

基于近些年发布的多个大型研究结果，国内外相关指南逐渐下调了降胆固醇治疗的目标值，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）＜1.4毫摩尔/升作为心血管极度高危患者的控制目标。

不仅如此，各类临床指南还在不断扩大“极度高危”这一危险分层所涵盖的患者范围。

目前，将确诊ASCVD者以及合并靶器官损害（视网膜病变、蛋白尿或神经病变等）的2型糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇降至＜1.4毫摩尔/升，已经得到较为充分的临床研究证据的支持。对于其他心血管高危或很高危人群，将该值降至＜1.8毫摩尔/升，也可使其有更多获益。

降糖治疗——更合理

最近几年，降糖领域最大的进展在于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂两类新药的临床研究证据积累。这两类药物不仅具有降糖作用，更具有非降糖依赖性的心血管保护、肾脏保护以及改善慢性心衰患者预后的作用。

除欧洲两部指南外，目前多数国际指南仍将二甲双胍作为一线降糖药物。然而，从整体发展趋势来看，这二类新型药物的临床应用范围必将越来越大。一些患者空腹血糖为7.2毫摩尔/升即可。

抗血小板治疗——从紧

在动脉硬化性心血管疾病的二级预防中，积极应用抗血小板药物是降低心血管事件风险的基石，这一点已成业内共识。然而，在一级预防中，是否应用抗血小板药物一直存在争议。

目前来看，除在少数心血管风险显著增高且不存在出血风险的人群中可以谨慎考虑应用抗血小板药物外，多数未确诊ASCVD的患者一般不建议应用抗血小板药物。