西藏地区消化性溃疡出血的临床特征研究

许颖，次仁央金

消化性溃疡出血是急性非静脉曲张性上消化道出血最主要的原因［1］。在西藏地区，由于独特的地域特点和饮食生活习惯，消化性溃疡高发，且导致的上消化道出血常严重威胁患者生命。了解该地区消化性溃疡出血的临床特点并早期识别高危患者对于提高患者救治成功率具有重要的意义。本研究对久居西藏的212例消化性溃疡出血的住院患者临床资料进行回顾性分析，旨在为进一步指导西藏地区该病的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017—2020年在西藏自治区人民医院因上消化道出血就诊，且经胃镜检查明确诊断为消化性溃疡出血的住院患者212例。纳入标准：（1）有呕血、黑便/便血等症状，经胃镜检查确诊为消化性溃疡出血；（2）来自西藏7个地市，均在西藏居住超过3年。排除标准：（1）存在胃镜检查禁忌者；（2）合并上消化道恶性肿瘤出血者；（3）初入高原缺氧或其他因素诱发的应激性溃疡出血者。

1.2 分组方法 入院后72 h内进行胃镜检查，对患者出血病变进行Forrest分级：Ⅰa级为喷射样出血，Ⅰb级为活动性渗血，Ⅱa级为血管裸露，Ⅱb级为附着血凝块，Ⅱc级为黑色基底，Ⅲ级为清洁基底。根据Forrest分级将患者分为高危组（Ⅰa～Ⅱb级）和低危组（Ⅱc级和Ⅲ级）。再出血的定义：（1）止血后再次出现呕血或黑便次数及量增加，或者排出暗红色或鲜红色血便；（2）积极补液后血流动力学再次不稳定，包括收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＞120次/min；（3）24 h内血红蛋白（HGB）下降＞20 g/L；（4）再次胃镜发现原出血部位再次活动性出血。高危组患者根据是否发生再出血分为再出血亚组和无再出血亚组。

1.3 研究方法 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、民族、居住地、居住地海拔、饮酒情况（连续6个月内饮酒量男性＞25 g/d，女性＞15 g/d）、吸烟情况（连续6个月内吸烟至少1支/d）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）与抗凝药物史、合并慢性病种类、首发症状为呕血、首发症状为黑便/便血、溃疡部位、溃疡直径、住院天数、接受内镜止血情况、二次内镜止血情况及其他治疗情况。入院时急诊抽血查HGB、血小板计数（PLT）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标。其中HGB和PLT采用EDTA抗凝血管采集静脉血2 ml，使用迈瑞BC6800plus或贝克曼DxH800仪器尽快完成检测，HGB采用比色法测定，PLT采用电阻抗法测定；BUN和ALB采用肝素抗凝血管采集静脉血3.5 ml，以3 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），使用贝克曼AU5800仪器完成检测，BUN采用酶偶联速率法测定，ALB采用溴甲酚绿法测定；PT和APTT采用枸橼酸钠抗凝血管采集静脉血1.8 ml，以3 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），使用贝克曼ACL TOP仪器完成检测，PT、APTT采用凝固法测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验；消化性溃疡出血的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 西藏地区消化性溃疡出血患者的一般资料 212例患者中，男179例，女33例，男女比例为5.42∶1；年龄12～86岁，平均年龄（43.4±16.0）岁；藏族194例（91.5%），汉族16例（7.6%），回族2例（0.9%）；胃溃疡出血125例（59.0%），十二指肠溃疡出血87例（41.0%）。

2.2 不同溃疡出血部位患者一般资料比较 胃溃疡出血和十二指肠溃疡出血者性别、居住地海拔、饮酒情况、吸烟情况、NSAIDs与抗凝药物史、首发症状为黑便/便血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；胃溃疡出血和十二指肠溃疡出血者居住地、合并慢性病种类、首发症状为呕血比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同溃疡出血部位患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of patients with different ulcer bleeding sites

2.3 消化性溃疡出血高危组和低危组临床特点比较212例患者中高危组86例（40.6%），低危组126例（59.4%）。高危组和低危组性别、年龄、居住地、居住地海拔、饮酒情况、吸烟情况、NSAIDs与抗凝药物史、合并慢性病种类、PLT、ALB、PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高危组HGB、BUN、再出血发生率高于低危组，住院天数长于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。高危组患者中37例（43.0%）接受内镜止血治疗。再出血的18例患者中，10例（55.6%）行二次内镜止血，3例（16.7%）行介入治疗，5例（27.7%）行外科手术。两组患者住院期间均无死亡。

表2 高危组和低危组患者临床特点比较Table 2 Comparison of clinical characteristics between high-risk group and low-risk group

2.4 消化性溃疡出血危险情况影响因素的多因素Logistic回归分析 以消化性溃疡出血情况（赋值：高危=1，低危=0）为因变量，以HGB（赋值：实测值）、BUN（赋值：实测值）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，HGB和BUN是消化性溃疡出血高危病变的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 消化性溃疡出血危险情况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of the high risk of peptic ulcer bleeding

2.5 高危组患者再出血情况分析 再出血亚组和无再出血亚组性别、年龄、居住地、居住地海拔、吸烟情况、饮酒情况、NSAIDs与抗凝药物史、合并慢性病种类、HGB、BUN、PT、APTT、溃疡部位、溃疡直径、首次内镜实施干预治疗比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。再出血亚组PLT、ALB水平低于无再出血亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。再出血亚组中5例（41.7%）首次内镜进行内镜止血治疗，其中4例为止血夹止血治疗，1例为止血夹联合0.01%肾上腺素局部黏膜下注射止血治疗；无再出血亚组中32例（43.2%）首次内镜进行内镜止血治疗，其中30例为止血夹止血治疗，2例为0.01%肾上腺素局部黏膜下注射止血治疗。

表4 消化性溃疡高危患者中再出血亚组与无再出血亚组临床特点比较Table 4 Comparison of clinical characteristics between the rebleeding subgroup and the non-rebleeding subgroup in patients with high-risk peptic ulcer

3 讨论

消化性溃疡出血为西藏地区的常见疾病，由于地域和医疗条件所限，若并发大出血则可能危及患者生命。既往研究显示，我国上消化道出血病因中消化性溃疡占首位（49.6%），其中十二指肠溃疡（31.2%）多于胃溃疡（15.2%），男女性别比例为3.25∶1［1］。目前缺乏有关西藏地区消化性溃疡出血的报道。本研究结果显示，久居西藏地区的212例消化性溃疡出血患者中，胃溃疡占59.0%，多于十二指肠溃疡（41.0%）。与既往报道的西藏地区的藏族患者胃溃疡较十二指肠溃疡多见的结果相符［2-3］。西藏地处高原，平均海拔超过4 000 m，约85%的藏族人生活在海拔2 500～4 500 m的地区［4］，由于长期缺氧，胃黏膜血供和黏膜修复受影响，易发生胃溃疡。本研究还发现农牧区的患者较城镇患者胃溃疡出血所占比例显著增高，这可能与当地藏族居民特殊的生活和饮食习惯有关：吸烟、饮酒、高盐饮食及粗糙饮食等易造成胃黏膜损伤，发生胃溃疡。此外，西藏农牧区卫生条件落后，幽门螺杆菌感染率显著高于城镇，也是造成该地区胃溃疡高发的原因之一［5］。有关海拔高度和消化性溃疡出血的关系，目前仅有秘鲁的一项研究报道：居住在海拔3 500 m以上的上消化道出血患者以胃溃疡出血常见［6］。本研究对患者的居住地海拔和出血情况进行了分析，但在各亚组间无统计学差异，这可能是由于本研究纳入的患者居住地海拔均在3 000 m以上，由于长期缺氧均对胃黏膜造成了一定程度的损伤；此外，也可能与海拔高于4 000 m的患者数量偏少有关。

消化性溃疡出血的危险因素包括男性、吸烟、年龄≥60岁、服用NSAIDs、复合溃疡、多发溃疡等［7］。对消化性溃疡出血行内镜下Forrest分级，有助于判断其再出血的风险和预后，进而选择最佳的治疗措施［8］。本研究显示，西藏地区消化性溃疡出血接受内镜检查的患者中高危患者占40.6%，这与我国内地的一项多中心研究报道的43.4%［9］的结果相似。西藏地区社会经济状况和卫生条件相对落后，且交通不便，很多基层医院不具备胃镜检查的条件，若能根据临床表现及时识别高危患者则具有重要的现实意义。本研究发现，西藏地区消化性溃疡出血患者入院时BUN和HGB水平是出现Forrest高危病变的独立影响因素。高危组BUN水平高于低危组，这主要是由于大量血液进入肠道，引起肠源性氮质血症，以及有效血容量不足、肾脏灌注减少和体内蛋白质分解代谢增加所致。本研究发现高危组HGB水平高于低危组，可能的原因为：（1）出血患者早期存在血液浓缩，因此其入院时HGB水平不能反映患者实际出血量；（2）高原地区居民长期处于缺氧环境中，血氧饱和度低，易发生红细胞增多症，导致血液黏滞度增加，从而加剧微循环障碍和胃黏膜缺血。本研究的高危组患者更多合并高原红细胞增多症，但由于西藏地区医疗条件所限，难以追溯其发生出血前的HGB水平，故只能是推测。

内镜止血治疗已经广泛应用于消化性溃疡出血高危患者，但内镜止血后仍有6.5%～17.8%的患者发生再出血［10-12］，国内报道高危溃疡再出血率为15.6%［9］。消化性溃疡内镜止血后早期（＜30 d）再出血的危险因素包括血流动力学不稳定、内镜检查时活动性出血、溃疡直径＞2 cm、溃疡出血位置（十二指肠溃疡后壁、胃小弯高位溃疡）、初始HGB＜10 g/dl、输血、NSAIDs和高剂量类固醇激素使用、多发溃疡、ALB＜30 g/L、合并3种以上其他疾病、初始临床表现为呕血/便血等［10，13-15］。本研究中西藏地区高危溃疡再出血率为14.0%，再出血可能的危险因素包括入院时PLT及ALB水平。高原缺氧造成红细胞生成增多，血液黏稠度增加，血小板被长期消耗［16］，因此高原红细胞增多症患者易出现血小板降低的现象［17］；此外，出血造成血小板丢失以及消耗大量血小板进行止血，因此血小板下降会引起凝血障碍，导致溃疡再出血。低ALB增加再出血风险的原因尚不明确，可能包括：（1）ALB可以维持血浆胶体渗透压，消化道出血会导致ALB分解以及丢失增加，难以维持有效血容量及组织灌注，进而加剧胃黏膜缺血，并影响黏膜愈合；（2）ALB水平常与合并的慢性疾病和营养状态相关，从而影响患者预后。在内镜止血方法上，建议应用止血夹治疗，或者可以联合使用药物局部注射治疗与热凝疗法治疗［18］。

由于本研究为单中心研究，只能在一定程度上反映西藏地区消化性溃疡出血患者的状况和相关危险因素，且再出血样本量少，无法进行多因素Logistic回归分析探究其独立危险因素，后续有待进一步的多中心大样本研究加以明确。

综上所述，西藏地区消化性溃疡出血患者中，胃溃疡多于十二指肠溃疡，内镜下Forrest高危患者占40.6%，入院时HGB和BUN水平是高危病变的独立影响因素，PLT和ALB水平可能是发生再出血的影响因素。

作者贡献：许颖进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据收集及整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；次仁央金进行论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。