聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发乳腺癌1例

覃小华，程 澍，刘姗姗，文亦磊

(广西中医药大学第一附属医院病理科，广西 南宁 530023)

聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定)曾在我国一些医疗单位应用多年，其注射隆乳后会引起乳房硬结、感染、凝胶移位、乳房变形、乳腺增生等并发症，因此要求行注射物取出或同时进行再次隆乳的患者较多。聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后引起的并发症与部分乳腺癌症状相类似，从而导致早期诊断乳腺癌非常困难。2020年，本科诊治了1例在外院行聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后发现乳房结节的病例，经病理活检发现伴发乳腺浸润性导管癌。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，57岁，因发现右乳结节2个月余就诊。查体：右乳乳头8：00-9：00时钟位下方，可触及一大小约1.5 cm×0.8 cm结节，质韧，边界清楚，活动一般，无压痛；右腋窝触及一大小约1.7 cm×0.7 m结节，边界清，无压痛，余未见特殊。乳腺钼靶摄片及磁共振成像平扫+增强均提示：(1)右乳外下象限病变，乳腺影像报告和数据系统分级3级；(2)右腋窝多发稍大淋巴结；(3)双乳丰乳术后改变。患者自述2001年在外院行聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术，术后未取出。患者已婚，育有一子，正常哺乳，无特殊家族史。实验室检查：性激素6项、甲功5项及肿瘤5项未见异常。

巨检带梭形皮肤及乳头乳腺标本1份，大小20.0 cm×19.0 cm×4.5 cm，皮肤面积12 cm×4 cm。皮肤表面光滑，乳头未见凹陷，距乳头下方3 cm见一手术切口，长1 cm。书页状切开乳腺组织，切面见一囊腔，大小15 cm×10 cm×4 cm，囊壁见较多大小不等灰黄色息肉状突起，最大径约3 cm(图1)。紧邻囊腔见一质硬区，大小约1.5 cm×1.0 cm，切开切面灰白实性质硬。质硬区显微镜下见肿瘤细胞呈实性及腺样排列，以实性为主(约75%)(图2)，细胞核圆形、泡状，大小不一，部分可见大核仁，呈中度异型性，核分裂象9个/10 HPF，可见病理性核分裂象。肿瘤组织旁可见较多片状、淡蓝色、均匀一致的隆乳填充物，填充物周围可见异物巨细胞(图3)，间质纤维组织增生，肿瘤组织周围可见较多淋巴细胞、浆细胞浸润。肿瘤细胞中，ER(约90%)、Her-2、AR(约90%)、E-Cad、P120细胞膜、Ki67(约40%)均为阳性，PR、CD31、CD34、P63、Calponin均为阴性。见图4～6。病理诊断：非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，乳头、皮肤、四周脂肪及基底切缘均未见癌累及；腋窝淋巴结21枚，其中12枚可见癌转移(12/21)，癌灶最大径1.8 cm，癌细胞突破淋巴结浸润周围脂肪组织。紧邻癌组织见一大小15 cm×10 cm×4 cm的囊腔，镜下见大量隆乳填充物渗出，伴有炎性反应及异物巨细胞聚集。

图1 囊壁

图2 肿瘤细胞(20×)

图3 可见异物巨细胞(20×)

图4 ER阳性(20×)

图5 PR阴性(20×)

图6 Her-2阳性(20×)

2 讨 论

自1895年有隆乳手术记录开始[1]，隆乳手术已成为目前女性整形手术中最受欢迎的手术之一[2]。聚丙烯酰胺水凝胶是一种似果冻状的注射型化学物质，其化学成分是亲水性聚丙烯酰胺凝胶[3]。该材料曾一度被认为具有安全、稳定的性质，但后期大多数注射者均出现了不同程度的局部不良反应。聚丙烯酰胺水凝胶注射后并发乳腺癌的文献国内外均有报道[4-6]。

目前，虽然没有直接证据证明聚丙烯酰胺水凝胶与乳腺癌之间有确切联系，但有学者已证实合成聚丙烯酰胺水凝胶的丙烯酰胺单体对人体有神经毒性[7]及致癌性[8-10]。霍孟华等[11]在聚丙烯酰胺水凝胶皮下埋置的大鼠肾脏病理学检查中发现，肾小管上皮有肿胀变性坏死等病理变化，其具有2级以上的细胞毒性，存在持续的炎性反应，而慢性刺激可引起组织增生而诱发癌变[12]。国际癌症研究机构将聚丙烯酰胺水凝胶列为2A组，即“可能人类致癌物”[13]。本案例患者有双侧乳房聚丙烯酰胺水凝胶注射史，术后未诉不适，术后20年后发现右乳结节，诊断为右乳非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级。经询问病史，确定该患者无特殊家族史，激素水平未见异常。该乳腺癌的发生是否与聚丙烯酰胺水凝胶的丙烯酰胺单体的致癌性有关，尚有待进一步临床观察和试验研究。本案例患者浸润性癌细胞免疫组化结果示：Her-2、ER阳性，PR阴性，可见淋巴结转移。结合本例及文献[4-6,14-17]复习聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发乳腺癌，结果显示，12例患者均为浸润性导管癌Ⅱ级及以上，其中行淋巴结清扫术7例，淋巴结癌转移7例。该12例患者免疫组化结果为：ER阳性7例、PR阳性8例、Her-2阳性6例。

综上所述，聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发乳腺癌的临床分期均较晚，其原因可能有以下3点：(1)由于聚丙烯酰胺水凝胶对影像有干扰，会掩盖肿瘤的临床表现和影像学特点，增加了临床医生和影像医生的诊断难度；(2)聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解为丙烯酰胺单体，可能与丙烯酰胺的致癌性较隐匿有关，但有待大量临床研究数据进一步证实；(3)隆乳术后合并乳腺癌在临床上不一定以乳房包块为特征，应引起高度重视。而不以乳房包块为特征的乳腺癌多为早期乳腺癌。结合文献[18-20]复习458例未触及肿块的乳腺癌,包括非浸润性癌、早期浸润性癌、特殊型和非特殊型浸润性导管癌，其中特殊型浸润性导管癌包括高分化腺癌、乳头状癌和黏液腺癌，非特殊型浸润性导管癌120例，约占26%。非特殊型浸润性导管癌的临床症状可表现为：(1)乳头溢液，特别是血性溢液；(2)局限性腺体增厚，经药物治疗不能改善，或绝经后出现一侧乳房不适或增大；(3)乳房皮肤轻度肿胀；(4)近期乳头朝向发生改变；(5)乳头湿疹或糜烂等。因此，临床医生应增加隆乳后可合并乳腺癌的观念意识，对临床症状予以更详细的鉴别。总结2019年1月至2020年9月本院75例非隆乳术患者非特殊型浸润性导管癌发现，大部分患者均可触及乳房肿块，其中2例病理学分级为Ⅰ级，其余均为Ⅱ级及以上，另有35例出现淋巴结转移。隆乳术后患者、非隆乳术患者非特殊型浸润性导管癌的组织学分级相似，以Ⅱ级及以上为主，但隆乳术后患者淋巴结转移率较高。该结论仍需要大量临床数据进一步研究证实。