庞丹莉,惠文焕
终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)是由各种慢性肾病发展而来的不可逆性终末期结局[1]。血液透析是ESRD最常见的治疗方式,截止2016年我国血液透析病人达44.7万,其中89.5%为维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)[2-3]。益处发现为个体面对疾病等压力事件后获得的积极改变[4],是认知和行为的适应过程,有助于改善病人的负性情绪、价值观、人际关系、生活方式等[5-6]。目前国内关于益处发现的研究以乳腺癌、慢性病病人照顾者[4,7]居多,鲜见有关MHD病人的报道。生命意义感能为病人带来积极改变[8],家庭关怀度影响慢性病病人的应对方式[9]。本研究旨在了解MHD病人益处发现现状并分析其影响因素,为制订针对性的护理干预措施提供依据。
1.1 研究对象 2019年7-9月采用便利抽样法选取某三级甲等医院血液净化中心治疗的161例MHD病人为研究对象。纳入标准:(1)规律性透析(每周2~3次,每次4 h+);(2)年龄>18岁;(3)透析时间≥3个月;(4)具备一定的阅读和理解能力;(5)知情同意且自愿参加研究。排除标准:(1)合并其他脏器重大疾病者;(2)认知障碍者;(3)病情危重者。
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表。研究者自行设计,包括年龄、性别、居住地、婚姻状况、文化程度、居住方式、家庭月收入、职业等人口学资料和透析龄等疾病相关资料。(2)益处发现量表。该量表由ANTONI等[10]2001年编制,我国学者胡晔[11]于2014年将其汉化和修订。汉化后的量表为单维度,共19个条目,采用Likert 4级评分法,从“完全没有”到“非常多”,依次计为1~4分,总分19~76分,分数越高,病人发现益处的水平越高。量表 Cronbach′s ɑ系数为0.911,重测信度系数为0.812。本研究中该量表的Cronbach′s ɑ 系数为0.922。(3)生命意义感量表。用于评价生命意义感水平,该量表由STEGER等[12]于 2006年编制,刘思斯等[13]对其进行汉化。汉化后的量表包括存在生命意义(5个条目)和寻找生命意义感(4个条目)2个分量表,采用 Likert 7级计分,每个条目从“完全不同意”到“完全同意”分别计1~7分,总分 9~63 分,分数越高表示生命意义感越强。总量表Cronbach′s ɑ系数为0.710,分量表 Cronbach′s ɑ系数分别为0.810和0.720。本研究中该量表的Cronbach′s ɑ 系数为0.800。(4)家庭关怀度量表。该量表主要用于测量病人的家庭功能,由华盛顿大学的SMILKSTEIN[14]于1978年编制。共包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个维度。每个条目采用3级评分,“几乎很少 ”计为0分,“有时这样”计为1分,“经常这样”计为2分,总分为0~10分,得分越高表示家庭功能越好。总分0~3分,家庭功能重度障碍;总分4~6分,家庭功能中度障碍;总分7~10分,家庭功能良好。量表信度系数为0.80~0.83,效度系数为0.80。本研究中该量表Cronbach′s ɑ系数为0.820。
1.2.2 资料收集方法 征得医院护理部主任及科室护士长同意后,对符合研究标准的病人进行问卷调查。调查前采用统一指导语向病人说明调查的目的、意义及问卷填写方法,严格保密调查结果,病人知情同意后发放问卷,本研究共发放问卷170份,排除无效问卷9份,最终回收有效问卷161份,有效回收率为 94.71%。本次共调查161例MHD病人,男74例,女87例,年龄24~79岁。透析龄3个月至14年。与配偶居住72人(44.7%),与子女居住12(7.5%),与配偶和子女居住61人(37.9%)、独居16人(9.9%)。
1.3 统计学方法 采用t检验、方差分析和线性回归分析。
2.1 不同特征MHD病人益处发现水平比较 不同年龄、性别、居住方式的MHD病人益处发现得分差异均无统计学意义(P>0.05)。不同文化程度、婚姻状况、居住地、透析龄、职业、家庭月收入和医疗费用支付方式的MHD病人益处发现得分差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表1)。
表1 不同特征MHD病人益处发现水平比较
续表1
2.2 MHD病人益处发现与生命意义感、家庭关怀度得分 MHD病人益处发现得分为(38.32±6.73)分,总均分为(2.02±0.35)分;生命意义感总分为(32.17±8.85)分,寻找生命意义维度和存在生命意义维度得分分别为(14.18±5.08)、(18.0±4.34)分;家庭关怀度总分为(6.54±2.22)分。MHD病人益处发现总分与生命意义感、存在生命意义、寻找生命意义、家庭关怀度总分均呈明显正相关关系(r=0.749、0.629、0.768、0.594,P<0.01)。
2.3 MHD病人益处发现的影响因素分析 将益处发现总分为因变量,单因素分析中有统计学意义的变量、生命意义感、家庭关怀度为自变量进行多元线性回归分析,自变量赋值见表2。结果显示,MHD病人的文化程度、透析龄、生命意义感和家庭关怀度进入了回归方程,共解释了益处发现67.7%的变异量(见表3)。
表2 自变量赋值
3.1 MHD病人疾病益处发现水平较低 本研究结果显示,MHD病人益处发现总均分为(2.02±0.35)分,说明MHD病人的益处发现水平较低。与吴圆圆等[7]对老年痴呆病人主要照顾者感知益处得分相似;但低于桑明等[15]对2型糖尿病病人益处发现研究得分。可能的原因为:(1)透析治疗产生高额的费用,给病人及其家庭带来巨大的负担,病人情绪消极很难发现疾病的益处;(2)血液透析不能完全代替肾脏功能,病人在生活中仍然受到肌肉痉挛、瘙痒、睡眠质量下降、高血钾、冠心病等症状困扰[16];(3)长期依赖家人或照顾者让病人产生自责、愧疚心理。针对疾病益处发现水平低的MHD病人,我国政府应加大慢病报销和补贴力度,尽可能为病人家庭减轻负担;护理人员应通过发放健康教育手册、看视频等形式增强疾病知识的宣教,并重视对症状的评估[16],根据评估结果制定相关措施;鼓励病人在病情允许的情况下增强自我效能。
表3 MHD病人益处发现的多元回归结果(n=161)
3.2 MHD病人益处发现的影响因素分析
3.2.1 文化程度、透析龄 本研究结果显示,文化程度、透析龄影响MHD病人益处发现水平。文化程度越高益处发现水平越高,与吕琦等[17]研究结果一致。文化程度高的病人通过获取更多疾病知识,能够对疾病形成较理性的认知,心态也较为乐观;文化程度低的病人则相反。此外,透析龄越长益处发现水平越高,透析3~6个月的病人益处发现得分低于透析10年以上的病人。可能的原因为透析初期病人对疾病知识、透析环境陌生等会出现一系列不适应[18]。随着透析时间的延长,病人透析体验增多,对疾病的心理适应性及自我管理能力有所提高[19],因而益处发现得分较高。因此针对文化程度低、透析龄短的病人,护士应加强疾病知识宣教,帮助其尽快适应透析环境;同时病人也应主动学习疾病知识,学会更加理性、全面的认识疾病。
3.2.2 家庭关怀度 本研究结果显示,MHD病人家庭关怀度得分为(6.54±2.22)分,介于7~10分,表明MHD病人家庭功能呈中度障碍,与老年糖尿病肾病血液透析病人家庭关怀度得分[20]相似。分析原因可能为本次调查对象均每周透析2~3次,透析龄(3.57±2.79)年,且大部分病人透析期间需家属照顾,在长期照顾中照顾者也易产生疲惫心理,因而家庭关怀度较低。Pearson相关分析结果显示,维持性血透病人的家庭关怀度与益处发现呈正相关关系,说明家庭功能越好益处发现水平越高。家庭能够提供最重要的社会支持[21],良好的家庭功能为病人提供温馨的休养环境,有利于减少病人心理负担,感受疾病给自身带来的积极改变。护理人员应充分认识到家庭关怀度对益处发现的重要性,定期评估家庭功能,鼓励家人给病人更多的包容与支持。
3.2.3 生命意义感 本研究显示,MHD病人生命意义感与益处发现呈正相关关系,表明生命意义感越强,益处发现越多。生命意义感为个人对生命意义、自我价值的感知和理解[22]。本研究生命意义感总分低于量表总分的中间值,说明MHD病人对生命意义或价值的体验较少,考虑原因为本次调查的病人多数知晓疾病发展到了末期;且较固定的透析时间让病人参加社会活动的机会减少,生活较单一和枯燥,所以MHD病人对自身生命意义的体验感不强,生命意义感水平低的病人倾向于消极应对疾病[23],因而疾病益处发现较少。提示护士应及时关注MHD病人的心理状态,可通过人生回顾、正念疗法[24-25]等方式帮助MHD病人寻求生命意义。
综上所述,MHD病人益处发现处于较低水平,受到文化程度、透析龄、家庭关怀度及生命意义感的影响。护理人员应重视对MHD病人益处发现的评估,可以通过增加对病人的疾病知识宣教,采取相应措施提高家庭关怀度及生命意义感,引导病人关注疾病的积极意义,提高益处发现水平。今后的研究应扩大样本量,探索更多影响MHD病人益处发现的因素,为其心理护理提供依据。