心肺复苏之基本生命支持

王振杰，徐术根

心跳骤停是一个全球性健康问题，据统计，心跳骤停发生率达每年50/10万～110/10万[1]。2015年，美国心脏协会报告美国每年发生院外心跳骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)约36万人次[2]，我国缺少确切数据，估计在50万人次/年以上。目前心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)已成为全世界急危重症共同关注的话题。现代复苏学起源于20世纪五十年代，2000年AHA在生存链基础上发布首个CPR指南，此后基于最新研究证据，每5年进行一次更新，目前已成为CPR及心血管急救在国际范围内最权威的指南。尽管越来越广泛的研究为指南更新提供了依据，但部分问题证据级别较低，需要进一步更深入探索。本文仅就目前心肺脑复苏初级生命支持存在的几个问题作部分阐述，以期抛砖引玉。

1 OHCA与院内心跳骤停(IHCA)的处理差别

严格意义上说，因呼吸、循环等器官功能衰竭而导致的、可预见的院内心跳停止不应列为心跳骤停，但鉴于其CPR技术及重点一致，目前暂无明确界限区别对待。相较于IHCA，OHCA因其发生突然，时间紧迫性更严峻，加之面对的基本都是非专业人员，且目击者徒手CPR率低[3]，故更具代表性和挑战性。IHCA与OHCA区别较大，80%以上心跳骤停发生在院外，亚洲地区65%的心跳骤停发生在家中，在美国则高达80%，另外家中发生的心跳骤停只有不到1/3有目击者，而IHCA发生比例约1/1 000～5/1 000住院病人(我国为4.9%[4])，IHCA在总心跳骤停中比例不足15%，而其出院存活率达22.3%左右，远高于OHCA的8%～10%(我国为1%左右)。另一方面，60%～80%的OHCA为室颤/室速所致，而80%的IHCA为心脏停搏或无脉性电活动，且院内原发室速/室颤病人出院存活率高达49%。IHCA多发生在急诊科、ICU及手术室，这些地方在人员配置、反应速度、抢救设备和抢救经验各方面都是全院水平最高的地方，较之OHCA病人，能更加及时地进行生命体征监测，对是否需要除颤、药物应用、及时终止CPR有重要指导意义。比如电除颤，对于OHCA病人，在除颤间隔期提供2 min CPR被证明是有益的，但对于院内目击的可除颤心律，显然直接除颤更好。可见早期发现和防治病情恶化及快速反应对IHCA病人是最重要的[5]。

2015年CPR指南将生存链分为院内和院外两部分，可见对于IHCA和OHCA处理原则上还是有着较大差别。但指南仅就两者进行总体区分，OHCA病人强调目击者早期识别及有效CPR，IHCA病人更强调院内监控和防治，对于更多具体情况未提供指导意见。诸多研究[6-8]显示，早期高级生命支持对病人生存率没有显著影响，但有医生指导下的复苏却对OHCA病人预后有着积极作用[9]，而第一目击者实施CPR能使OHCA病人生存率提高2～3倍[10]。另有研究[11-12]则显示，EMS系统指导的电话CPR(DA-CPR)能极大提高目击者实施CPR的参与率，提高OHCA病人存活率,改善神经系统预后，最近一项大数据回顾性分析[13]也得到了相同的结论。可见医务人员在心跳骤停治疗中具有极为重要的作用，CPR成功率与病人即刻获得的医疗资源有关，这也是IHCA和OHCA处理有较大区别的原因之一。目前关于IHCA研究较少，直接阻碍了指南进一步规范IHCA，2020年指南[14]对此也未有进一步更新，仅强调早期CPR的重要性。后期需进行更多关于IHCA的研究，特别是多中心随机对照临床试验，以期为IHCA规范化治疗提供依据。

2 CPR中气道开放及人工通气时机

一直以来，气道管理都是危重病人治疗的重要组成部分，在CPR成功与否中也具有决定性的作用。自20世纪50年代提出现代CPR理论以后的几十年中，打开气道及维持通气一直在CPR中处于主导地位。但20世纪初的动物实验[15]显示，为了通气而暂停的胸外按压对冠状动脉及其他重要器官的灌注产生严重影响。随后一些临床研究也得到了类似的结论，2010年对三项RCT研究的Meta分析[16-19]显示，与传统CPR相比，单纯胸外按压的复苏成功率更高。基于上述多个研究结果，国际复苏联盟将复苏顺序予以调整：淡化了口对口呼吸作用，将CPR次序由开放气道-人工呼吸-胸外按压(airway-breathing-circulation，A-B-C)变成C-A-B。但越来越多的证据却对此提出了质疑。

毫无疑问，对于心跳骤停病人，及时CPR尤为重要，其目的主要是为心脏复跳提供条件，同时为重要器官提供氧供和能量、减少器官损伤。指南中复苏顺序变化可能主要是基于以下几点考虑：(1)OHCA多为心源性，在心跳骤停前数分钟，体内尚有足够氧贮备，此时保持重要组织有效灌注才是关键；(2)不论何种人工通气都将中断胸外按压，极大影响按压效率；(3)胸外按压通过改变胸腔内压可被动通气；(4)单纯胸外按压更容易被接受和实施，有利于提高普及率；(5)传统CPR通气方式有导致过度通气风险，不利于自主循环恢复(ROSC)。但这种考虑却遭到一些研究的质疑，比如上述的三项RCT研究，他们都采取了基本相同的研究方法，即采用电话指导非专业人员的复苏，但是已有证据[20]证明这种电话指导效果差，同时传统CPR对于初学者来说显然难度更大，这也直接影响了复苏效率，故而上述的研究结果存在一定偏差。另外，开放气道(A)与人工呼吸(B)不能混为一谈，临床上开放气道时间显著短于人工气道及人工呼吸时间；况且，对于无颈椎损伤病人开放气道可以在极短时间内完成，并且胸外按压带来的被动通气是以开放气道为前提的。研究[21-22]显示，即使部分开放气道，也能显著提高病人的预后。另一方面，临床实践与控制性研究区别较大：首先，临床实际中，大部分病人有效循环停止时间不清楚，特别因窒息等非心源性因素导致心跳骤停的病人，病人体内氧储备可能早已耗尽，此时提高循环中氧浓度更有利于病人的预后，合适的氧合及二氧化碳分压更有利于ROSC及器官功能恢复，CPR早期提高动脉血氧饱和度有助于提高出院存活率[23]；其次，超过2/3的OHCA没有目击者[3]，此时胸外按压前开放气道可能对于ROSC更重要，没有有效氧供的血流对器官功能恢复将是毫无意义的。挪威一项研究[24]证实，即使在院内，缺氧是非心源性心跳骤停的首要原因。

而关于人工呼吸，对于已建立人工气道并机械通气的病人，传统CPR可导致过度通气，不利于ROSC；但对于未开放气道、仅单纯胸外按压的病人，结果却相反，临床小规模研究[25]显示，单纯胸外按压，潮气量仅为41.5 mL，每分钟CO2排出量仅为19.5 mL，均不能满足机体的基本需要。而国内付阳阳等[26]回顾性分析也显示，目前CPR时通气指标达标率低。虽然AUFDERHEIDE等[27-28]系列研究被广泛引用，用于证明过度通气的危害，包括相关的动物实验证明过度通气不利于ROSC，但并不证明通气本身的危害。一项观察性研究[29]证实，当病人分钟通气量达到30 L/min时，生存概率为零，病人极差的预后更大可能是过快的呼吸导致内源性PEEP产生，从而通过心肺交互作用对心脏抑制所致，其最典型的情况是“拉撒路现象”。虽然目前关于过度通气导致病人预后不良的研究颇多，但均不能证实通气本身的危害，相反，大量结果证实，低通气引起的缺氧、高碳酸血症等对病人预后有着显著影响，比如：研究[30]显示，在心跳骤停后ROSC病人中，大约有60%病人因为脑组织没有足够氧供导致严重脑功能障碍最终死亡，因此，及时开放气道及提高血氧分压非常重要；YANNOPOULOS等[31]研究也显示，相较于正压通气的CPR，单纯胸外按压由于更严重的缺氧及呼吸性酸中毒，24 h神经预后更差；IDRIS等[32]研究则显示，在狗的心跳骤停模型中，没有通气的实验组由于低氧、酸中毒及高二氧化碳，冠状动脉血流量显著减少，其结果同时显示酸中毒及缺氧等因素也抑制心脏收缩力等生理特性；另有研究[33]证实，CPR时不予以肺通气将严重影响肺功能，导致肺不张、肺水肿、肺血管张力增高及影响CPR效果。最近一项研究[34]显示，在未开放气道仅单纯胸外按压病人中，其中位潮气量为7.5 mL，最大潮气量为46 mL，81%潮气量小于20 mL，单纯胸外按压产生的肺通气远低于解剖死腔，可见CPR时必须同时保证有效肺泡通气。而关于单纯胸外按压导致低通气的原因，目前多认为与CPR时胸腔内气道闭塞有关[34]。

基于心肺交互作用的理论基础及些许研究，虽然目前指南将胸外按压提高到最重要的位置，对开放气道及人工呼吸进行了弱化，但这些研究多数为观察性、回顾性研究或动物实验，存在着对象选择偏倚及施救者经验能力等诸多混杂因素，而动物实验则存在解剖结构不同及实验控制等因素，均不能有效反映临床真实情况，同时仅以ROSC作为指标，显然违背CPR的初衷。更为重要的是，目前对于CPR时心肺交互作用机制及其影响因素知之甚少，尚需要大量临床结果予以阐明，而对于CPR时呼吸机模式及包括PEEP等参数设置则需更详尽的数据支持。总之，对于心跳骤停后CPR顺序目前仍没有定论，虽然及时胸外按压是重要的，但胸外按压的目的在于为组织器官提供合适的血流及氧供，只有血流没有氧供无益于器官组织的功能维护及恢复，并且可由于缺氧及酸中毒恶化血管、心脏功能影响CPR效果，故而对于具体心跳骤停时间不详，及时开放气道、保障胸外按压同时予以适当肺通气可能更为合适，而对于非心源性心跳骤停病人，特别是诸如窒息、淹溺等情况以及OHCA，及时纠正缺氧显然更为重要。基于上述研究及相应病理生理基础，笔者认为：对于心跳骤停病人，特别是非目击心跳骤停病人，开放气道可能需优于胸外按压考虑，在判断心跳骤停期间同步进行，不延误胸外按压，建议中国指南中关于CPR顺序改为A-C-B可能更为合适。而关于人工呼吸在CPR中的作用，虽然胸外按压较人工呼吸在心源性心跳骤停早期更重要，但对于非心源性心跳骤停病人需提到更高的地位，目前对于人工呼吸在CPR中的作用被过度弱化，但究竟何种方式更为科学有效，尚需更多的探索及研究。就目前研究结果来看，CPR实施可能需要更多个性化，需根据病人具体情况分别对待，统一的模式是不合适的。令人鼓舞的是，随着人工智能不断被开发及应用，目前已有相关研究[35-36]在胸外按压及人工通气协调方面显示出良好结果，通过机器的自学习及优化，相对于徒手CPR及单一模式的机械按压，人工智能机器能更好维持冠状动脉灌注及保证血液的充分氧合，随着技术的成熟，将有可能显著改善病人预后。

3 人工气道的选择

人工气道的一个潜在优势是，可以在通气过程中不间断地进行胸外按压。一直以来气管插管是CPR最理想的人工气道，近年研究却对此提出了质疑。美国早年一项研究[37]显示，气管插管导致胸外按压平均中断时间为46 s，且有1/3情况下中断时间大于1 min，这对于病人预后至关重要，也导致呼吸支持在CPR中被弱化。法国的一项临床随机试验[7]显示，在自主循环恢复前，气管插管与球囊辅助通气病人28 d神经功能恢复没有差异。TAYLOR等[38]研究比较喉罩与气管插管对病人预后的影响也得出了相同结论。目前国外早期CPR以简易呼吸器辅助通气为主，而国内大部分则仍选择以气管插管为主的高级气道[39-40]。由于CPR的特殊性，目前研究多为回顾性或观察性研究，而最近的RCT研究[7,41]也未能得出有意义结论，欧洲指南也仅建议根据施救者经验及能力选择人工气道，2020年指南更新仅建议选用带有气囊的喉罩。不论选择何种气道，一般要求胸外按压中断时间应少于5 s。

4 复苏药物的选择

OLASVEENGEN等[42]对851名OHCA病人的随机试验显示，遵循指南建议常规用药与不用药物，病人总体预后没有差别。LOOMBA等[43]研究则显示，与不用肾上腺素比较，虽然每3～5 min予以病人肾上腺素能双倍增加病人ROSC概率，但对于病人神经系统恢复却没有显著影响。PERKINS等[44]研究虽然也得出肾上腺素可提高ROSC的结论，但出现神经系统损害的概率也明显增加；进一步分析显示，肾上腺素对可除颤心律作用甚微，但能增加非除颤心律病人的ROSC概率，且对于非除颤心律，越早越好，而对于可除颤心律，建议初始除颤失败后应用。肾上腺素用于CPR，是基于其强大的α作用能有效增加冠状动脉、脑等重要器官的灌注压，从而有利于自主循环恢复，但血管活性药物相关的收缩脑血管作用、致心律失常及增加心肌耗氧等作用也引起了足够的重视，目前正作为热点得到广泛研究。值得注意的是，大剂量肾上腺素对于病人是有害的，且关于IHCA病人肾上腺素的应用价值，目前研究极少。2020年指南更新再次强调了肾上腺素在ROSC中的作用，并强调早期用药的益处。

另一个广泛研究的血管活性药物是血管加压素，但目前证据[45]未能证实其相对肾上腺素更有益于CPR，目前仅作为肾上腺素的替代药物被推荐。2019年指南更新则强调血管加压素联合肾上腺素与单用肾上腺素并未显示更好的效果。CPR药物使用的另一个热点是抗心律失常药物的应用。虽然早期研究[46]显示，胺碘酮能提高ROSC成功率；但2016年一项大规模随机对照试验[47]却显示，胺碘酮和利多卡因仅对有目击者的病人有益，而对提高病人出院存活率及保护神经功能没有显著作用。直到今日，关于心跳骤停中抗心律失常药物的选择仍然是基于这些早期的研究[48]，且目前没有任何研究显示这些药物对病人长期预后，包括出院生存率、神经功能预后等具备益处。值得一提的是，另一种抗心律失常药物尼芬卡兰，在OHCA病人中显示出良好的应用前景[49]，但目前该药仅在日本上市，尚缺乏其他其他国家研究结果。我国最新发布的2020年室性心律失常中国专家共识也提出了相关建议[50]，但目前对于恶性心律失常导致心跳骤停推荐的有效抢救措施仍为及时除颤和高质量心脏按压，抗心律失常药物在心跳骤停中的应用尚缺乏高级别证据，CPR指南中关于胺碘酮及利多卡因的应用证据级别也较低，预计近年重大突破可能性不大。

5 复苏终止时间

2015年CPR指南在复苏终点(termination of resuscitation,TOR)问题上对初级和高级生命支持都作了相关建议，提出了TOR标准用于评估OHCA病人生存概率。虽然有研究[51]显示，TOR标准对评估心跳骤停病人的死亡和神经功能恢复有很好的特异性及阳性预测值，但欧洲复苏委员会却对此提出了质疑，TOR标准对于心源性心跳骤停病人具有较好的指导作用，但对于非心源性的心跳骤停，比如窒息、肺栓塞、低体温等情况却可能存在误导的情况[52]。复苏终止另一方面是胸外按压持续时间问题，英国2016年指南建议对于非淹溺、低体温、中毒、药物过量及孕妇且没有目击者的心跳骤停病人，复苏15 min无反应即可终止复苏[53]。REYNOLDS等[54]研究显示，复苏时间超过37 min，病人几乎不能恢复良好神经功能。NEHME等[55]研究则显示，有目击者的OHCA病人，99%出院存活者复苏时间在34 min以内。GREGERS等[56]研究则认为时间节点为32 min。在亚洲，韩国研究[57]显示，以存活出院为目标的复苏时间为25 min，以良好脑功能恢复为目标则复苏时间为14 min。日本研究[58]则认为，长于26 min的复苏是没有意义的。我国北京协和医院徐军等[59]研究显示，持续无自主颈动脉搏动出现或可除颤心律出现的胸外按压时间>15 min者与极差的临床预后有关，虽然持续按压时间>15 min仍有20.3%的病人达到了ROSC，但这部分病人仅有1例存活出院且伴有严重神经功能障碍，具有良好神经系统功能存活出院的概率为0；而持续按压时间>30 min者甚至无一例达到ROSC。虽然大量研究均不支持长时间CPR，但我国目前总体仍以30 min为复苏无效节点，这与我国特殊国情及民众认知能力有莫大关系。综合相关文献，TOR标准在对非心源性心跳骤停预测意义较小，另一方面，随着ECPR等非常规复苏方式的不断完善，TOR标准充满挑战，尚需要进一步探索和完善。考虑到院前难以准确判断病人心跳骤停原因，同时结合我国实际情况，TOR标准，特别是院前TOR极具挑战。

6 特殊方式的CPR

虽然半个多世纪以来，CPR不断地改进，但OHCA病人的出院存活率仍不尽如人意，在我国则更是低于1%。随着科技的发展和研究的深入，越来越多的先进设备及复苏方式被应用，比如机械胸外按压。虽然研究显示机械胸外按压与人工按压在病人复苏率、生存率、30 d出院率及神经系统功能恢复方面无显著差异[60]，但借助机械复苏无疑更有助于长时间复苏及方便病人转运。由于传统CPR仅能提供大约25%的原心输出量，且随着复苏时间延长，病人ROSC及神经功能恢复可能性急速下降，而ECMO可提供足够流量保证几乎所有器官的血供，体外CPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)近年来应用越来越广泛，由于应用人群和病例数不同，研究结果也有较大差异[61-62]，部分研究[63]显示ECPR可明显提高OHCA病人出院存活率，但也有研究却得出了阴性结果，目前尚缺乏大规模RCT研究来支持ECPR开展的时机、对象、持续时间等。虽然多数研究都是单中心、低样本量数据，且存在明显的选择偏倚，对结果影响颇大，但不可否认ECPR在CPR中的作用，特别是在改善神经预后方面的作用，后续大规模研究值得期待。2019年指南更新建议，目前没有证据建议对于心跳骤停病人常规使用ECPR，仅建议对于预后理想的病人在传统CPR无效时由专业人士有选择地应用，2020年指南对此也没有特殊的更新。我国体外生命支持专业委员会建议ECPR指征[64]为：有医务人员见证的心脏骤停；积极有效的CPR；病人年龄<75岁；标准CPR超过10 min没有恢复有效自主循环或间断短时间恢复自主循环而期间又反复出现心脏骤停者。ECMO作为一种辅助设备，其主要作用是为机体重要组织及器官提供足够的血供，为基础疾病的治疗提供时间，且ECMO治疗需要专业团队及特殊设备，治疗费用昂贵，因而临床上对于心跳骤停病人须详细评估病人病情及预后，避免浪费医疗资源，争取效益/成本最大化。

早期研究[65]显示，开胸心脏按压可提供更高的心输出量、更高的收缩压，更有利于ROSC。但随着传统CPR等复苏技术地广泛研究，开胸CPR逐渐被边缘化。WANG等[66]Meta分析虽然显示开胸心脏按压比胸外按压ROSC更高，但因开胸心脏按压数据少且开胸病例多为心脏手术病人，使其最后结论存在偏差。限于开胸时间及文化影响，目前紧急开胸心脏按压仅限于创伤或胸廓畸形无法行胸外按压、存在心脏大血管等损伤须紧急开胸治疗及已开胸手术的病人。

腹部提压CPR法是我国王立祥教授提出的一种新型复苏法，可和胸外按压形成互补[67]，《中国心肺复苏专家共识》于2019年颁布临床操作指南[68]。腹部提压CPR法是通过反复对心跳骤停病人腹部的提拉与按压，以改变腹内压力使膈肌上下移动，进而改变胸腔内压力，从而发挥“腹泵”和“胸泵”等多泵效应，达到建立人工循环与呼吸的目的。目前关于腹部提压CPR法应用的研究较少，有望成为CPR领域重要补充。