不同体温保护措施对老年结直肠癌手术病人苏醒质量的影响

王先学，代 晶，潘道波

术中低体温是全麻手术病人较为常见的并发症之一，研究报道有高达50%～90%的病人术中出现低体温现象[1-2]。术中体温下降一方面是由于麻醉作用引起机体体温调节减弱或受损，另一方面由于手术暴露导致机体散热增多[3-4]。低体温不仅术中导致病人出现内环境紊乱，术后也会导致切口感染、切口愈合不良、病人苏醒延迟及苏醒躁动等诸多并发症[5]。老年结直肠癌手术病人由于手术时间长且年龄较大，更应该密切关注其低体温的发生。本研究观察不同保温措施对老年结直肠癌手术病人术后苏醒质量的影响，为结直肠癌手术病人术后高质量复苏提供最优的保温参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至2019年10月在我院行择期腹腔镜结直肠癌根治术老年病人120例，年龄>60岁，运用随机数字表法将病人分为常规组(C组)、输液加温组(Y组)、加温毯加温组(T组)和输液加温联合加温毯加温组(YT组)，各30例。入选标准：心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，ASAⅡ～Ⅲ级，结直肠恶性肿瘤行结直肠癌根治病人，手术时间2～4 h。排除标准：有严重心脑血管疾病，存在重要脏器功能障碍，有严重的感染症状，重度贫血病人(血红蛋白<60 g/L)，凝血功能异常，高血压、糖尿病病人未经规范治疗控制血压、血糖在正常范围之内，有精神疾病或遗传疾病，术中出血>10%，病人本人或家属不同意。本研究项目经我院伦理委员会审核并通过批准实施，病人及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术操作 病人入室后常规进行心电监测，建立静脉通道；麻醉实施前进行超声引导下经皮右侧颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。所有病人腹腔冲洗液常规使用温0.9%氯化钠溶液冲洗，C组不做特殊处理，Y组病人在此基础上对输液管道用输液加温器进行37 ℃恒温加温处理，T组在病人入室30 min开始使用加温毯并维持病人体温在36～37 ℃，YT组同时使用输液加温器和加温毯，所有病人术中脑电图双频指数维持在40～60。麻醉诱导：舒芬太尼1.0 μg/kg，依托咪酯10～20 mg，咪达唑仑0.08 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，麻醉充分起效后行气管内气管导管插管，接麻醉机间歇正压机械控制通气。麻醉维持：术中丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺酸顺阿曲库铵持续泵注，七氟烷持续吸入。以上加温操作处理至手术结束时停止，并送病人入PACU进行复苏。所有手术由同一组手术、麻醉医师完成，对麻醉实施者、病人、信息采集者及研究者采用盲法处理，信息采集由不参与本研究的经过专业培训的人员完成。关腹时停止肌松药使用，手术结束前10 min停止吸入麻醉，其他静脉维持药物术毕停止应用。

1.3 观察指标 收集病人的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、ASA分级、麻醉时间、手术时间及术中尿量、失血量和腹腔冲洗液量。记录入复苏室后病人自主呼吸恢复时间、术后睁眼时间、拔管时间、复苏室停留时间及苏醒期躁动发生情况。于术前和术后1、3、7 d上午探视病人并进行MMSE评分，记录病人术后谵妄发生情况和不良反应发生情况。术中每隔5 min自动采集录入体温信息。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 4组病人性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、麻醉时间及术中失血量、腹腔冲洗液量和尿量差异均无统计学意义(P>0.05)，T组、YT组病人术中体温均明显高于C组和Y组(P<0.01)(见表1)。

2.2 苏醒质量比较 T组、YT组病人自主呼吸恢复时间、术后睁眼时间、拔管时间、复苏室停留时间和苏醒期躁动发生率均明显低于C组和Y组(P<0.01)。Y组与C组病人自主呼吸恢复时间、术后睁眼时间、拔管时间、复苏室停留时间和苏醒期躁动发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 术后认知情况比较 C组、Y组病人术后第1天MMSE评分明显低于术前(P<0.01)；T组与YT组围术期MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。T组、YT组病人术后谵妄发生率低于C组和Y组(P<0.05)；Y组与C组术后谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

3 讨论

随着经济水平的提高，人均寿命的延长，老年手术病人群体也逐年增多，这同时也对麻醉提出了更高的要求。老年结直肠癌手术是近年来开展比较成熟的手术种类之一，此类手术由于时间相对较长，增加了病人暴露时间，同时老年病人器官调节功能较差，容易出现术中低体温现象。低体温的出现不仅影响病人术中血流动力学稳定及内环境紊乱，同时也导致病人术后苏醒延迟、切口感染等不良反应[6]，这既延长了病人住院时间又增加了病人经济负担。目前我院围术期常见的保温措施有保温毯、鼓风机保温及输液输血加温器、冲洗液加温等。在老年结直肠癌手术病人中麻醉医师应用的保温措施由于缺乏统一的标准，大多根据自己的临床经验完成，故术后病人苏醒、恢复质量也不尽相同。本团队利用目前所应有的保温设备进行主动保温处理并对比观察其保温的效果。 腹腔冲洗液加温处理在本研究组里作为病人术中的常规保温措施，所有纳入病人腹腔冲洗液都进行保温处理。保温毯能有效增加病人热储备，降低核心体温与外周体温的梯度，是临床较为有效地体外保温措施[2]。魏昌伟等[7]研究发现对术中输血输液进行加温处理能有效预防术中低体温的发生，从而在一定程度上避免因体温降低而出现的不良反应的发生。本研究观察输液加温单独或联合应用加温毯加温两种处理措施对老年结直肠病人术后苏醒质量的影响，发现老年病人行结直肠癌手术由于麻醉手术时间长及体温调节功能减弱等因素共同作用导致机体术中体温降低，并且在对病人输液进行加温处理的病人其术中体温同样出现了明显降低，与对照组相比差异无统计学意义，应用加温毯进行保温处理的老年结直肠手术病人术中体温维持在正常水平，相比C组病人明显升高，且术中输液加温联合加温毯加温与单独应用加温毯加温的体温维持水平相当，差异无统计学意义。导致这种现象的原因可能由于结直肠癌手术都有成熟的手术方式，并且术者技术稳定，术中出血量少，输液量不大，故而输液加温的保温效果不明显而不能有效维持病人体温在稳定的状态，另外导致这一无统计学意义出现的原因也可能是由于本研究样本量过小，尚需大样本临床研究进一步证实。

表1 病人一般情况比较

表2 病人苏醒质量情况比较

病人术中发生低体温能导致很多不良反应的发生。术中低体温的发生引发机体代谢率的降低，同样麻醉期间使用麻醉药物及麻醉辅助药物的消除半衰期会延长而出现病人苏醒延迟[8-10]。本研究中通过采取不同的保温措施来观察其对病人麻醉苏醒情况的影响，发现在使用加温毯围术期保温或者联合静脉输液加温的病人术后睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间及复苏室停留时间都显著缩短；与此同时，这2组病人的苏醒期躁动的发生率也明显低于对照组。然而在单独应用输液加温的病人中却观察不到这一想象，对病人术后苏醒质量的改善没有起到作用。在术后认知情况的观察中也发现使用加温毯或加温毯联合输液保温的病人术后1、3、7 d的MMSE的评分更接近术前状态及术后谵妄的发生率也显著降低，进一步证实在老年结直肠癌手术病人中使用加温毯进行保温处理能有效提高老年病人苏醒质量改善病人预后，由于此类手术出血量少未进行大量的输血输液故而单纯进行输液保温效果不明显，在常规腹腔冲洗液加温的基础上进行保温毯加温处理能够保证老年病人围术期体温的稳定状态。

表3 病人术后认知情况比较

综上所述，加温毯加温单独或联合输液加温能有效缩短病人术后苏醒时间，降低术后认知功能障碍及谵妄的发生率，提高病人术后苏醒质量，有利病人术后早期康复。