预后营养指数对雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后的预测价值

郝建国，李飞，邢家龙，李月兵，张华俊

南通大学附属如皋医院（江苏省如皋市人民医院）泌尿外科，江苏如皋 226500

预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）在最初被用于评估患者的营养状态及外科手术存在的风险[1]。随着医学不断进步和发展，PNI使用范围越来越广泛，包括评估外科手术生存期、生存质量及并发症等方面[2-3]。PNI对癌症的影响机制尚未完全明确，需进一步探索。炎性细胞是肿瘤微环境重要影响因子，能抑制细胞凋亡，促进肿瘤的生长和发展，不同PNI对其影响存在差异[4]。雄激素剥夺是治疗前列腺癌的一线方案，基本上贯穿患者全部治疗过程。长期雄激素剥夺治疗方案除了会导致患者性欲下降、生活质量下降外，也会影响患者全身代谢，出现营养问题[5]。前列腺癌患者雄激素剥夺治疗后营养问题及其对预后的影响，一直是临床关注和研究的重点内容。本文就南通大学附属如皋医院2016年1月—2019年1月收治的雄激素剥夺治疗前列腺癌患者86例作为观察对象，分析PNI对此类患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的86例雄激素剥夺治疗前列腺癌患者临床资料，纳入观察组；另选取86名体检健康受试者，纳入对照组。两组平均年龄、合并基础疾病（高血压、糖尿病）例数、总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen, tPSA）、前列腺特异抗原密度（prostate specific antigen density,PSAD）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者和家属签订知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

观察组纳入标准：符合《前列腺癌诊断标准》（WS336-2011）中相关诊断标准，且病理确诊者；接受雄激素剥夺治疗者；对本研究知情并同意。排除标准：复发患者；合并其他恶性肿瘤患者；合并严重性基础疾病患者；合并代谢性疾病患者。

1.3 方法

为了避免对照组及观察组患者之间基线特征等差异造成的混淆，通过倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）使两组患者基线资料达到平衡。PSM评分由患者在雄激素剥夺治疗前的特征计算得出，包括年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen， PSA)水平、PSAD。基线资料采用问卷调查法，统计其年龄、高血压、糖尿病。在入院1 d使用全自动生化分析检测PSA、PSAD水平。

1.4 观察指标

①两组PNI值、外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。PNI=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴细胞总数（×109/L）。血清白蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞均由全自动生化分析仪检测，数据自动统计，以减少人为错误。②访随观察组3年，根据生存结局将其分为生存组与死亡组，比较两组PNI及NLR值。③绘制ROC曲线计算PNI、NLR值，预测雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后价值。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验；绘制ROC曲线，判断预后生存情况，Logistic回归分析影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PNI、NIR值比较

观察组PNI值低于对照组，NLR值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者PNI、NIR值对比()

表2 两组患者PNI、NIR值对比()

组别对照组（n=86）观察组（n=86）t值P值PNI 51.98±1.26 46.02±1.22 31.513＜0.001 NLR 1.69±0.21 2.98±0.26 35.794＜0.001

2.2 死亡组及生存组患者PNI、NLR值比较

随访3年，死亡15例，生存71例。生存组患者PNI值高于死亡组，NLR值低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 死亡组及生存组患者PNI、NLR对比()

表3 死亡组及生存组患者PNI、NLR对比()

组别生存组（n=71）死亡组（n=15）t值P值PNI 49.68±2.01 44.25±3.97 7.805＜0.001 NLR 2.45±0.33 3.58±0.47 11.133＜0.001

2.3 PNI及NLR值预测雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后价值分析

绘制ROC曲线发现，PNI及NLR对死亡诊断最佳截断值分别是37.54、4.26，AUC分别是0.634（95%CI：0.524～0.718）、0.687（95%CI：0.589～0.778），灵敏度分别是56.69%、46.68%，特异度分别是74.15%、94.58%，见表4。

表4 PNI及NLR值预测雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后价值分析

3 讨论

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤，50岁以后为高发年龄[6-7]。目前我国前列腺癌已超过膀胱癌成为男性泌尿生殖系统排名第一的恶性肿瘤[8]。大部分前列腺癌患者属于雄性激素依赖性，而雄性激素剥夺治疗方案是治疗前列腺癌的重要方法，但是容易引起营养问题[9-10]。尹利军等[11]研究发现，雄激素促进男性肌肉组织的增长，减少脂肪沉积，维持男性正常体型。长时间雄性激素剥夺治疗会不可避免地导致患者体内脂肪堆积和体重增加，肌肉比例下降，导致代谢综合征。以往评定机制炎性反应指标是NLR，在判断恶性肿瘤预后上有重要价值，但是NLR值与肝功能相关，使得预测价值受到影响，亟需寻找一种有效的敏感性指标。血清白蛋白由肝脏产生，是机体重要的营养指标，在提高机体免疫力和抑制炎症反应上起到不可替代的作用。受白细胞介素-1（interleukin-1, IL-1）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）等因子调节代谢，在增强肿瘤侵袭时会促使白蛋白分解和代谢[12]。国外学者发现，血清白蛋白有助于细胞的稳定和DNA复制[13]。关于PNI在恶性肿瘤中意义的研究结果较多。宋春洋等[14]研究发现，低PNI会促进恶性肿瘤进展，影响治疗效果。另有学者发现PNI在肾癌中同样有重要意义[15]。PNI与常规预测恶性肿瘤血清肿瘤分子比较，在预估恶性肿瘤预后机制上明显较低，而多因素回归系数也发现，PNI是影响恶性肿瘤预后的独立危险指标。

本文研究结果显示，雄激素剥夺治疗前列腺癌患者的PNI值较健康对照组低，但NLR值较高（P＜0.05）。一方面说明雄激素剥夺治疗前列腺癌患者机体存在较明显的炎症反应，且预后营养指数较低；另一方面也证实，雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后受PNI及NLR值影响。进一步分析发现，雄激素剥夺治疗前列腺癌患者中生存组患者PNI值高于死亡组，而NLR值低于死亡组（P＜0.05）。PNI值预测雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后价值高于NLR值。NLR值能反映机体肿瘤炎症和抗肿瘤炎症之间的平衡，从而预测肿瘤患者预后，但是敏感性和特异性较低[16-17]。PNI基于淋巴细胞计数和血清白蛋白得出，能够反应机体营养状况，适用于判断雄激素剥夺治疗前列腺癌患者治疗后出现的营养问题，可以预测疾病发展情况。但本文PNI最佳截断值为37.54，低于梁玉杰等[18]的最佳截断值50.77。分析原因是梁玉杰等人随访了前列腺癌根治术5年总体生存情况，而本文只随访3年，随访时间差异导致了PNI最佳截断值不同。杨加鹏等[19]共筛选出30例术后临床胰瘘，其中B级瘘累积发生率为21.43%，C级瘘发生率为5.71%；而术前NLR预测术后胰瘘的最佳截断值为3.49，进一步行多因素回归分析得出术前NLR≥3.49是胰头十二指肠切除术后并发胰瘘的独立危险因素（P＜0.05）；术前高NLR（≥3.49）患者术后发生严重C级胰瘘的可能性更大。提示NLR值与机体营养水平关系密切。通过评估PNI能指导临床了解患者机体免疫情况，在治疗前评估病情，拟定个性化营养干预方案，以减少死亡率，延长患者生存时间。

综上所述，PNI在预测雄激素剥夺治疗前列腺癌患者预后上价值较高，可以作为指导临床营养干预重要指标，建议使用。