肺结核合并艾滋病患者调整抗结核方案的影响因素分析

李晓娟，李业明，张九进

右江民族医学院附属玉林医院结核科，广西玉林 537000

结核病目前仍是艾滋病病毒感染者死亡的主要原因，结核病和艾滋病共同感染有协同作用，艾滋病病毒感染会增加结核病感染和疾病进展的风险，结核病会加速艾滋病病毒感染者向艾滋病和死亡的进展。据2021年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）全球结核病报告中指出：2020年结核病新发患者约990万例，死于结核病的约150万例，其中艾滋病病毒（human immunodeficiency virus,HIV）阳性者约有21.5万例[1]。2020年中国新发结核病约为84.2万例，结核病死亡人数约3.2万人，其中HIV检测阳性者约2 000例[1]。艾滋病病毒阳性肺结核患者病死率较高，造成了沉重的疾病负担，结核病与艾滋病双重感染患者已经成为公共卫生领域面临的重要问题。目前常规HRZE抗结核方案是艾滋病合并结核病患者最主要的治疗方法之一，但疗效存在明显的个体化差异，部分患者需及时或在治疗前调整治疗方案，因此早期识别相关影响因素对是否需要调整治疗方案、保障治疗效果、改善患者预后极为关键，但迄今仍无相关报道。本研究回顾性分析右江民族医学院附属玉林医院2019年1月—2021年6月收治的80例肺结核合并艾滋病患者的临床资料，旨在探讨肺结核合并艾滋病（简称“双重感染”）患者治疗过程中调整抗结核药物的独立危险因素，以为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的80例肺结核合并艾滋病患者临床资料，其中男69例，女11例；年龄23～79岁，平均（53.32±13.68）岁。以住院期间是否调整HRZE抗结核方案分为调整组（37例）和未调整组（43例）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①2017年11月公布的《中华人民共和国卫生行业标准WS 288-2017》[2]的肺结核诊断标准，以病原学及病理检查结果阳性为基础，结合流行病学史、临床表现、影像表现等进行综合分析作出诊断，其中病原学是金标准；②艾滋病的诊断符合2019年1月公布的《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS 293—2019》[3]的艾滋病诊断标准，以实验室检测（HIV抗体确证试验）为依据，结合临床表现、参考流行病学资料综合分析作出诊断。

排除标准[4]：①48 h内非抗结核药物反应死亡者；②原发或继发耐药者；③不能耐受HRZE方案者；④儿童、妊娠或哺乳期妇女；⑤单纯肺外的结核分枝杆菌感染及非结核分枝杆菌感染者。

1.3 方法

所有患者的抗结核治疗方案均采用常规四联方案：2HRZE/4HR。所有患者入院时完善身高、体质量测量，留取血液标本，行血常规、肝肾功能、降钙素原（procalcitonin, PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、T-spot、CD4+T淋巴细胞数、HIV抗体确证试验、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养等检测。收集患者的临床资料：包括性别、年龄、CD4+T淋巴细胞数、PCT、CRP、总胆红素（total bilirbin, TBIL）、T-spot、病原学、是否行高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiroviral therapy, HAART）、是否联合抗真菌药物、是否联合磺胺类药物、抗结核后出现的药物不良反应等。

抗结核方案调整定义：住院期间若患者出现结核药停药、减药及换药均视为抗结核药物方案调整。实验室检查操作按照试剂盒的说明严格进行实验。药物不良反应：1级：轻度，无症状或轻微，仅为临床或诊断所见，无需治疗；2级：中度，需要较小、局部或非侵入性治疗，与年龄相当的工具性日常生活活动受限；3级：严重或者具有重要医学意义但不会立即危及生命，导致住院或者延长住院时间，致残，自理性日常生活活动受限；4级：危及生命，需要紧急治疗；5级：与不良事件相关的死亡。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以()表示，组间差异比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料使用中位数及四分位间距表示，组间差异比较采用秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析患者调整抗结核方案的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

80例双重感染患者中有37例（46.25%）患者调整抗结核方案，其中36例因药物不良反应调整抗结核方案，1例因治疗效果不理想调整抗结核方案。两组患者的年龄＞60岁占比、性别构成、TBIL水平、PCT水平、CRP水平、T-spot阳性占比、痰病原学结果、合并肺外结核占比、联合磺胺类药物占比、行HARRT治疗占比、骨髓抑制占比、高尿酸血症占比、过敏性皮炎占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者CD4+T淋巴细胞数水平、联合抗真菌药物治疗、药物不良反应分级、消化道反应、肝功能损害比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析

2.2 Logistic多因素分析

以是否调整结核方案为因变量，将单因素分析中差异有统计意义的因素作为自变量行Logistic多因素分析，结果显示药物不良反应分级3～4级、消化道反应、肝功能损害是患者调整抗结核方案的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 Logistic多因素分析

3 讨论

王艳等[5]认为CD4+T淋巴细胞计数低下及抗真菌药物的使用是双重感染患者发生药物性肝损害的危险因素，CD4+T淋巴细胞计数低下提示患者免疫功能差，抗真菌药物可引起肝功能损害，故此类患者更容易调整抗结核方案。本研究中CD4+T淋巴计数及联合抗真菌药品不是患者调整抗结核方案的独立因素，与王艳等的研究不一致，原因可能为样本量不足以及患者HIV病程有关。马玉炯等[6]认为年龄大、低蛋白血症、有肝炎病史的患者更容易出现药物不良反应而导致抗结核药物的调整，但本研究中年龄、低蛋白血症、肝炎病史在双重感染患者是否调整抗结核药物方案中的数据，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与研究样本量不足相关。

本研究发现肝功能损害、消化道反应为双重感染患者调整抗结核方案的独立影响因素（P＜0.05）。有研究报道，抗结核药物所致肝毒性是导致抗结核治疗中断的主要原因，占总不良反应的7.0%以上[7-9]，本研究中肝功能损害发生率达22.5%，考虑为本次观察的病例数少而放大了肝功能损害的发生率。对于有高危因素的患者，在临床治疗中应注意监测肝功能，可预防性进行护肝治疗，减少肝损害发生率。抗结核药品消化道反应很常见[9-11]，患者在治疗过程中需要将多种抗结核药联合使用且用药时间长，因此消化道反应更为严重，造成治疗停止甚至失败，故在临床治疗中需注意观察及处理患者的消化道反应，提高患者抗结核药的耐受性。

本研究中患者的不良反应主要为胃肠道反应、骨髓抑制、过敏反应、肝功能损害及高尿酸血症，与相关文献报导一致[10-12]。双重感染患者因免疫功能缺陷，常合并其他机会性感染，在抗结核的同时可能进行HAART治疗、抗真菌、使用磺胺类药品等，药物的不良反应可能会叠加，应注意监测[13]。大多数药物不良反应是轻微的，可以在不停止治疗的情况下进行管理，部分药物不良反应可能是严重的，可危及生命而导致改变或终止治疗方案，如果不及时识别和治疗，可致死亡，故在治疗过程中需监测药物不良反应，一旦出现药物不良反应，需根据患者的具体病情进行个体化调整以减少药物不良反应及提高患者抗结核治疗依从性[14-15]。本研究尚有许多局限性：①研究患者样本量不足；②艾滋病病毒感染时间可能对疾病发展有一定影响，病程长的患者常存在严重营养不良及较多合并症。

综上所述，肺结核合并艾滋病住院患者在抗结核过程中，消化道反应、肝功能损害、3级以上药物不良反应是导致患者调整抗结核方案的影响因素。