右美托咪定臂丛阻滞对全麻下肩关节镜手术中控制性降压及细胞因子的影响

刘琳

扬州大学建湖临床医学院（建湖县人民医院）麻醉科，江苏盐城 224700

肩关节镜手术目前在肩袖修补中已经得到了较多应用，切口小，患者术后恢复快，而在肩关节镜手术中，通常予以单纯臂丛神经阻滞即可开展[1]。但老年患者合并的基础疾病多，身体状态差，容易产生应激反应，在长时间、特殊体位等条件下，予以臂丛神经阻滞麻醉效果不佳，术中血压容易再次上升，难以进行控制性降压，故需复合全身麻醉，以提高控制性降压效果，维持患者血流动力学指标的稳定[2-3]。而在臂丛神经阻滞中，常规予以局麻药物，作用时间短，术后镇痛效果不佳，但若连续阻滞则会增加并发症风险，故有必要探讨更为安全、可靠的麻醉方案[4-5]。右美托咪定属于新型α肾上腺素能受体激动剂，近年来的研究指出，该药物联用于臂丛神经阻滞中，能够延长局麻药物的镇痛时间[6]。为进一步探讨右美托咪定在肩关节镜手术中的应用价值，本研究选择2019年10月—2021年10月期间建湖县人民医院收治的关节镜下肩袖修补术者40例为研究对象，探讨右美托咪定臂丛神经阻滞干预对控制性降压与细胞因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的关节镜下肩袖修补术患者40例为研究对象，以随机数表法将患者分为两组。对照组20例，男12例，女8例；年龄 40～70岁，平均（57.26±4.28）岁 ；体 质 量 45～78 kg，平 均（58.71±4.17）kg；疾病类型：肩峰下撞击综合征7例、肩袖损伤10例、肩关节不稳3例。观察组20例，男11例，女9例；年龄40～70岁，平均（57.72±4.42）岁；体质量45～78 kg，平均（58.45±4.22）kg；疾病类型：肩峰下撞击综合征6例、肩袖损伤11例、肩关节不稳3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①拟行关节镜手术者；②年龄40～70岁；③美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④认知功能正常；⑤知情同意。排除标准：①心肺功能严重损害者；②既往有精神疾病者；③合并恶性肿瘤者；④有用药禁忌证者；⑤不同意研究者。

1.3 方法

两组患者入室后开放静脉通路，监测心电图、血流动力学、血氧饱和度。在超声与神经刺激仪引导下，在患者患侧肌间沟注药进行臂丛神经阻滞，对照组注入0.375%罗哌卡因（国药准字H20223044，规格：10 mL∶75 mg）20 mL，20 min后进行全麻。观察组则注入1 μg/kg右美托咪定（国药准字H20223051，规格：1 mL∶0.1 mg）与0.375%罗哌卡因共20 mL，20 min后全麻。全麻时，面罩吸氧去氮，时间3 min，置入适宜型号的气管导管开展人工通气，连接Drager Primus麻醉机开展间歇正压通气，氧流量为2 L/min，吸氧浓度为80%，潮气量（tidal volume，TV）6～8 mL/kg，调节呼吸频率控制呼气末二氧化碳分压至35～45 mmHg。在气管插管20 min后即可开展手术，吸入1.5%～2%七氟醚（国药准字H20213791，规格：250 mL）维持麻醉，在切皮前予舒芬太尼（国药准字H20205068，规格：2 mL∶10 μg）0.2 μg/kg。术中结合操作刺激强度以及患者生命体征的变化控制吸入七氟醚的浓度，脑电双频指数（bispectral index，BIS）45～55。进入关节腔操作后即可进行控制性降压，给予1 μg/（kg·min）硝酸甘油（国药准字H11020290，规格：1 mL∶2 mg），以油泵注射，结合血压调整注药速率，对麻醉变浅造成心率加快或血压升高者，可追加适量的舒芬太尼。术中控制平均动脉压在60～70 mmHg，手术完成后即可停止麻醉与控制性降压，自主呼吸恢复、潮气量满意后即可拔管。

1.4 观察指标

①两组血流动力学指标比较，对比患者术前、术中（控制性降压5 min）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）水平。②两组炎症应激反应比较，采集患者术前、术后2 h静脉血，预处理分离血清后以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）白细胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）水平。③两组疼痛情况比较，于术后清醒时、术后1、2、4 h采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score, VAS)评估患者疼痛状态。VAS评分0～10分，分值越高疼痛越严重。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

术前，两组患者MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中，两组患者MAP、HR水平均较术前降低，且观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较()

表1 两组患者血流动力学指标比较()

注：*与术前比较，P＜0.05

组别对照组（n=20）观察组（n=20）t值P值术中（65.42±4.17）*（62.04±3.54）*2.763 0.009 MAP（mmHg）术前82.15±5.36 81.78±5.40 0.218 0.829术中（75.41±5.03）*（68.95±4.54）*4.264 0.001 HR（次/min）术前73.02±4.24 72.65±4.33 0.273 0.786

2.2 两组患者炎症应激反应比较

术前，两组患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组TNF-α、IL-6、IL-1β水平均较术前上升，且观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者炎症应激反应比较[()，pg/mL]

表2 两组患者炎症应激反应比较[()，pg/mL]

注：*与术前比较，P＜0.05

组别对照组（n=20）观察组（n=20）t值P值TNF-α IL-6 IL-1β术后（33.75±2.47）*（18.25±2.35）*20.332 0.001术前16.24±2.74 16.38±2.81 0.160 0.874术后（33.50±3.23）*（29.71±3.12）*3.774 0.001术前68.54±5.25 67.72±5.40 0.487 0.629术后（92.01±6.47）*（85.43±5.84）*3.376 0.002术前6.24±0.68 6.31±0.72 0.316 0.754

2.3 两组患者术后疼痛评分比较

术后清醒时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1、2、4 hVAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分比较[()，分]

表3 两组患者术后疼痛评分比较[()，分]

组别对照组（n=20）观察组（n=20）t值P值术后清醒时1.52±0.18 1.50±0.20 0.332 0.741术后1 h 1.79±0.19 1.63±0.18 2.734 0.010术后2 h 2.23±0.31 1.89±0.27 3.699 0.001术后4 h 3.14±0.38 2.25±0.35 7.704 0.001

3 讨论

肩袖损伤属于临床上常见的肩部损伤类型，可造成肩周疼痛、关节功能障碍等，对患者生活质量造成严重影响[7]。对于肩袖损伤，临床多采取肩关节镜手术进行治疗，疗效可靠，创伤小，患者术后恢复较快。在肩关节镜手术中，老年患者容易产生应激反应，术中加压冲洗等操作也会增加手术风险，常规全麻需加深麻醉深度以起到降低血压的目的，但不利于患者术后的恢复，而单纯性肌间沟臂丛神经阻滞，术中患者容易因情绪紧张而导致血压上升，不利于控制性降压的开展，故目前对该类手术患者多予以全麻联合肌间沟臂丛神经阻滞方案，以有效实现控制性降压，维持患者血流动力学指标的稳定[8-9]。在肌间沟臂丛神经阻滞时，常用罗哌卡因，其能抑制、阻断神经纤维细胞膜对钠离子的吸收，进而可阻滞神经纤维冲动传导，并有一定的镇痛作用[10-11]。右美托咪定则属于肾上腺素能受体激动剂，具有镇静作用，联合使用罗哌卡因与右美托咪定，能够进一步延长神经阻滞效果，减少神经元去极化造成的非受体依赖性疼痛，能够促进罗哌卡因起效，并能延长其作用时间，能够延长感觉与运动神经的阻滞，增强术后镇痛的效果[12-13]。另外右美托咪定也有一定的抗焦虑、抗交感、镇静等作用，故对提高控制性降压效果有明显意义[14]。此外，联用右美托咪定也能产生局麻作用，通过局部用药可减少局部缺血再灌注损伤，有利于保障手术顺利进行，减少机体损伤，降低炎症因子的表达[15]。

本研究中，观察组联用右美托咪定后，术中MAP、HR 水平分别为（68.95±4.54）mmHg、（62.04±3.54）次/min，均低于对照组（P＜0.05），说明该方案更有利于控制患者的血流动力学指标。刘冲等[16]的研究中，实验组予右美托咪定干预后，T5时MAP、HR 水平分别为（64.98±3.82）mmHg、（62.29±5.89）次/min，均低于对照组（P＜0.05），与本研究结果一致，证实了联用右美托咪定有利于提高控制性降压效果。在炎症应激反应上，观察组术后TNF-α、IL-6、IL-1β水平分别为（29.71±3.12）、（85.43±5.84）、（18.25±2.35）pg/mL，均低于对照组（P＜0.05），说明联用右美托咪定能减轻机体炎症应激反应。冯玉[17]的研究中，观察组予以右美托咪定后，T4时刻IL-1β、IL-6、TNF-α水平分别为（8.05±2.51）、（53.83±4.13）、（15.26±2.86）ng/L，均低于对照组（P＜0.05），也佐证了右美托咪定对减轻炎症反应的作用。而本研究观察组术后1、2、4 h的VAS评分分别为（1.63±0.18）分、（1.89±0.27）分、（2.25±0.35）分，均低于对照组（P＜0.05），则提示右美托咪定可提高术后镇痛效果。张瑞圃[18]的研究中，观察组术后6、12 h，VAS 评分（1.72±0.31）分、（2.54±1.27）分均低于对照组（P＜0.05），也佐证了该方案对减轻患者术后疼痛的作用。

综上所述，对全麻下老年肩关节镜手术者予以右美托咪定臂丛神经阻滞干预能提高控制性降压效果，减轻机体炎症反应以及术后疼痛程度，值得推广。