右美托咪定联合罗哌卡因用于超声引导颈臂丛神经阻滞下锁骨骨折手术中的效果观察

黄雄飞

（江西省宜丰县中医院 宜丰 336300）

颈臂丛神经阻滞是锁骨骨折患者开展外科手术治疗中的常用麻醉方式，其通过将麻醉药物注入臂丛神经干，短时间内可达到阻止神经传导的效果，继而达到良好的麻醉效果确保手术顺利开展。但神经阻滞麻醉引起的心脏毒性、阻滞不全等也是临床不容忽视的，因此如何提高神经阻滞效果与安全性是临床研究的重点[1]。罗哌卡因为颈臂丛神经阻滞常用药物，但近期研究显示，患者术后可能存在阻滞不全，引起体动、生命体征波动大等情况，影响手术顺利开展[2]。为延长单次神经阻滞作用时长，常在局麻药物中添加右美托咪定，其作为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，镇痛、镇静功效明显，且无呼吸抑制，可保障患者围术期安全性[3～4]。鉴于此，本研究观察右美托咪定联合罗哌卡因在超声引导颈臂丛神经阻滞下锁骨骨折术中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月至2022年6月医院收治的64例锁骨骨折患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各32例。对照组男18例，女14例；年龄30～56岁，平均（42.25±3.15）岁；麻醉分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级11例。研究组男20例，女12例；年龄30～60岁，平均（42.42±3.21）岁；麻醉分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：20191225）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：经X线、B超等检查显示锁骨骨折；美国麻醉医师协会（ASA）[5]麻醉分级≤Ⅱ级；术前纽约心功能评级[6]≤Ⅱ级；均行超声引导颈臂丛神经阻滞麻醉；纳入对象及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：伴呼吸、循环等系统疾病；体质量指数≥30 kg/m2；伴其他部位骨折；凝血功能异常；有麻醉药物过敏史。

1.3 麻醉方法所有患者行颈臂丛神经阻滞，患者进入手术室后，严密监测生命体征，取侧卧位，消毒后超声探头垂直放入肌间沟位置，获取理想图像后，采用平面进针法穿刺，根据图像随时调整进针方向，臂丛神经的三干周围注入局部麻醉药物将其充分包围。对照组给予0.33%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163208）30 ml+1 ml 0.9%氯化钠注射液混合液。研究组在对照组基础上联合盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20183219）1 ml（100μg）泵注，剂量0.5μg/kg，10 min内输注完毕，并以0.2μg/（kg·d）的剂量维持泵注，术毕前10 min停止用药。

1.4 观察指标（1）麻醉情况。对比两组麻醉阻滞奏效时间、持续时间。参照文献[7]中相关判定方法：针刺实验判定感觉阻滞情况，0分：感觉正常；1分：痛觉消失；2分：触觉消失。当局麻药注射完毕后，感觉阻滞至2分的时长为感觉阻滞奏效时间，感觉阻滞从2分回至0分的时长为阻滞持续时间。采用改良运动神经阻滞程度评分法评估运动阻滞奏效时间：患者肌力正常记为4分，肌力下降但可抵抗一定阻力记为3分，可以抵抗重力但是无法抵抗阻力记为2分，肌肉仍存在收缩反应但是不可抵抗重力作用记为1分，肌肉无任何收缩现象记为0分。从注射开始到改良运动神经阻滞程度评分低于2分的时间段即为运动阻滞奏效时间，当改良运动神经阻滞程度评分由2分恢复至4分的时长为运动阻滞维持时间。（2）麻醉质量[8]。牵拉反应：术中无任何不适感为Ⅰ级；有痛感，但在耐受范围内为Ⅱ级；牵拉痛显著，超出耐受范围为Ⅲ级。疼痛程度：采用数字分级法（NRS）[9]：0～10分别表示疼痛程度，轻度：1～3分；中度：4～6分；重度7～10分。（3）呼吸、循环及镇静状态。对比两组入室时（T1）、麻醉后10 min（T2）、手术即刻（T3）、手术开始30 min（T4）、术毕时（T5）平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。镇静状态Ramsay评分[10]：1分，患者激动、焦虑、烦躁不安；2分，可服从、安静；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠，轻度摇晃、呼唤即可唤醒；5分，入睡后呼唤反应迟钝，伤害性刺激有反应；6分，深睡，对上述刺激无反应。（4）不良反应发生情况。对比两组患者有无出现窦性心动过缓、心动过速、恶性呕吐、呼吸系统症状（如呼吸抑制）等。

1.5 统计学方法采用SPSS24.0统计学软件处理数据，以（±s）表示经Shapiro-Wilk正态性检验符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组间多时点比较采用重复度量方差分析；计数资料用%表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉情况比较与对照组相比，研究组运动阻滞维持、感觉阻滞维持时间较长，运动阻滞奏效、感觉阻滞奏效时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉情况比较（min，±s）

表1 两组麻醉情况比较（min，±s）

组别 n 运动阻滞奏效时间 运动阻滞维持时间 感觉阻滞奏效时间 感觉阻滞维持时间对照组研究组32 32 t P 14.35±2.82 11.15±2.35 4.931 0.000 430.12±52.12 580.25±80.35 8.867 0.000 11.12±3.24 8.15±2.05 4.382 0.000 435.28±62.52 656.35±75.25 12.783 0.000

2.2 两组麻醉质量对比研究组疼痛程度及牵拉 反应缓解效果均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉质量对比[例（%）]

2.3 两组呼吸、循环指标及Ramsay评分比较T1时点，两组HR、MAP、SpO2、Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3时点，两组HR、MAP均下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3、T4、T5时点，研究组Ramsay评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者各时点SpO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组呼吸、循环指标及Ramsay评分比较（±s）

表3 两组呼吸、循环指标及Ramsay评分比较（±s）

时点 组别 n HR（min） MAP（mm Hg） SpO2（%） Ramsay评分（分）T1对照组研究组32 32 t P T2对照组研究组32 32 t P T3对照组研究组32 32 t P T4对照组研究组32 32 t P T5对照组研究组32 32 t P 80.12±10.12 81.41±14.23 0.418 0.678 77.45±10.42 72.35±7.32 2.266 0.027 78.56±11.25 73.15±6.58 2.348 0.022 77.95±9.45 76.35±7.91 0.734 0.465 78.35±9.68 76.38±7.89 0.892 0.376 82.31±9.68 83.41±12.11 0.401 0.690 79.38±9.51 74.31±8.71 2.224 0.030 80.61±10.71 75.21±9.31 2.153 0.035 80.81±11.41 78.41±7.61 0.990 0.326 82.61±12.61 78.81±8.21 1.429 0.158 98.21±2.71 98.61±3.41 0.520 0.605 99.41±3.41 98.41±7.21 0.710 0.481 98.51±2.81 98.81±6.81 0.230 0.819 98.81±2.41 99.61±4.11 0.950 0.346 99.11±2.21 98.81±2.41 0.519 0.606 1.11±0.11 1.15±0.11 1.455 0.151 1.31±0.11 3.21±0.21 45.338 0.000 1.11±0.11 2.81±0.11 61.818 0.000 1.21±0.11 3.11±0.21 45.338 0.000 1.11±0.11 2.11±0.21 23.862 0.000

2.4 两组不良反应发生情况比较两组窦性心动过缓、心动过速、恶性呕吐、呼吸系统症状总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

罗哌卡因脂溶性低，低剂量即可达到分离运动、感觉神经的目的，但其在机体内代谢缓慢，对心脏及中枢系统影响大，尤其机体对罗帕卡因耐受低时，患者发生惊厥、心律失常等风险增加显著，影响手术。

右美托咪定增强局麻药镇痛、镇静的作用是多途径的：（1）在外周：阻断超极化激活的阳离子、钠离子等通道，阻断疼痛因子传递信号；（2）在中枢：通过作用脊髓背根神经节抑制P物质合成、释放，发挥镇痛效果[11～12]。本研究结果显示，与对照组相比，研究组运动阻滞维持、感觉阻滞维持时间较长，运动阻滞奏效、感觉阻滞奏效时间较短，研究组疼痛程度及牵拉反应缓解效果均优于对照组，提示右美托咪定、罗哌卡因联合用于颈臂丛神经阻滞中，镇痛效果显著，利于延长运动、感觉阻滞及维持时间。分析原因可能为：右美托咪定可缩小外周神经电位波动幅度，通过抑制超极化激活阳离子电流来达到延长罗哌卡因作用时长的目的，且不会因α2受体拮抗剂作用发生逆转，作用时长与浓度密切相关，对提高术中麻醉质量具有重要意义[13～14]。本研究结果显示，T2、T3时点，两组HR、MAP均下降，且研究组低于对照组；T2、T3、T4、T5时点，研究组Ramsay评分均高于对照组；两组各时点SpO2对比，差异无统计学意义，提示右美托咪定给药后可在短时间内改善机体呼吸、循环相关指标，镇静奏效快，且在接下来的时间段维持相对稳定的状态，利于手术开展。原因可能为：（1）右美托咪定具有高选择性，可抑制交感神经活性，维持围术期血流动力学稳定；（2）两种药物联合使用，利于缩减罗哌卡因用量，降低术后疼痛程度与麻药毒性，提高手术安全；（3）右美托咪定不进入血管，可避免因静脉用药出现心动过缓，稳定血压、HR[15～16]。两组窦性心动过缓、心动过速、恶性呕吐、呼吸系统症状总发生率对比，差异无统计学意义，两组患者在发生窦性心动过缓时，均给予阿托品干预，均好转且无后遗症发生，表明右美托咪定联合罗哌卡因应用于锁骨骨折患者超声引导颈臂丛神经阻滞中安全性尚可。但因研究纳入样本数量少，研究结论的可信度还需在未来扩大样本量、展开多中心的研究加以验证。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因用于超声引导颈臂丛神经阻滞下锁骨骨折手术中，利于提高麻醉质量，对呼吸、循环系统影响较小，镇静状态理想，且安全性好，建议在临床中推广。