腹腔镜辅助与超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹腔镜手术的研究进展*

蒋 烨 王 宁 综述 李 民 张铃福① 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术切口更小，创伤应激反应及术后疼痛更轻，患者器官功能恢复更快，肠梗阻等并发症的发生率更低[1]，但疼痛仍然是影响术后康复的重要独立预测指标[2]。气腹后腹膜拉伸、炎症、缺血和化学刺激等导致的疼痛使患者在术后早期(24 h内)对阿片类药物的需求可能大于开腹手术[2]，引起术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、呼吸抑制等不良反应，延长患者住院时间[3]。因此，优化围术期镇痛方案，减少阿片类药物的使用及其并发症，是促进腹腔镜手术患者快速康复的重要因素[4,5]。作为多模式镇痛的重要组成部分[6]，超声引导下腹横肌平面(ultrasound guided transversus abdominis plane, UTAP)阻滞已广泛应用于多种腹腔镜手术的术后镇痛[7，8]。近年来出现的由外科医师实施的腹腔镜辅助腹横肌平面(laparoscope assisted transversus abdominis plane, LTAP)阻滞，期望能达到与麻醉科医师实施的UTAP阻滞同样的镇痛效果[7]。本文对LTAP与UTAP阻滞在腹腔镜手术中的应用进行文献总结。

1 腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞的定义

TAP位于腹壁前外侧的腹横肌的表面，包含支配腹壁感觉的T6～L1胸腰段脊神经根的前支及其分支[7,9]。TAP阻滞是指将局麻药注入TAP从而减轻前外侧腹壁的切口痛[7,9]。早期TAP阻滞采用盲探“两次突破感”法[10]，即穿破皮肤后，第1次突破感表明穿透腹外斜肌和腹内斜肌之间的筋膜层，穿透腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜平面时，会出现第2次突破感，但这种方法易定位不准造成阻滞失败及刺穿腹膜造成腹部脏器损伤，限制TAP阻滞的临床应用[7]。超声帮助准确定位TAP，提高TAP阻滞的安全性和成功率，UTAP阻滞已成为目前TAP阻滞的标准操作[7]。新兴的LTAP阻滞由外科医师操作，不需要超声设备，操作安全，可缩短实施阻滞所需时间，并期望达到与麻醉科医师实施的UTAP阻滞同样的镇痛效果[7]。

2 TAP阻滞的相关解剖

腹壁的前外侧有4块成对的肌肉：前侧的腹直肌，外侧由浅到深依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。腹壁外侧的3块肌肉彼此重叠，在内侧这3块肌肉的腱膜形成腹直肌外侧的半月线[9]。支配腹壁的神经来源于T6～L1胸腰神经根的前支[9]，其中来源于T6～8的肋间神经从剑突外侧及剑突旁的肋缘处进入TAP，在腹横肌与腹直肌后鞘走行一段距离后，向前穿过腹直肌后鞘，在腹直肌后鞘与腹直肌之间走行一段距离后再穿过腹直肌；来源于T9～11的肋间神经及来源于T12的肋下神经从腋中线后方进入TAP，并从腹直肌鞘外缘离开TAP。它们在TAP中广泛连接和吻合形成多个神经丛，包括由神经的大分支吻合形成的上TAP丛、与旋髂深动脉伴行的下TAP丛，支配前腹壁的感觉和肌肉[9]。来源于T6～12的前支在肋骨角附近、进入TAP前发出外侧皮神经，支配肋缘和髂嵴之间的外侧腹壁的皮肤[7]。来源于L1的髂腹下和髂腹股沟神经先行走于腹横肌深面，在髂嵴前中1/3处进入TAP，支配腹股沟区及大腿内侧的前腹壁[7,9]。

综上所述，T6～8主要支配剑突下方、平行于肋缘的区域；T9～12主要支配脐周区、肋缘和髂嵴之间的外侧腹壁；L1主要支配腹股沟区和大腿附近的前腹壁[11]。

3 UTAP阻滞的入路

Hebbard[12]2015 年总结包含5种入路的分类方法。①上肋下入路：靶向肋缘下、腹直肌深面对应的TAP，主要覆盖T7～8神经支配区域；②下肋下入路：靶向肋缘下、腹直肌外侧与髂前上棘之间对应的TAP，主要覆盖T9～11神经支配区域；③外侧入路：靶向腋中线和腋前线之间的外侧腹壁对应的TAP，主要覆盖T11～12神经支配区域；④髂腹股沟入路：靶向髂前上棘外侧、髂嵴附近对应的TAP，主要覆盖T12～L1神经支配区域；⑤后方入路：靶向Petit三角(以髂嵴为下缘，腹外斜肌边缘为前缘，背阔肌前缘为后缘而围成的类似三角形的区域)或腰方肌前外侧的TAP，主要覆盖T9～12神经支配区域。

目前，关于UTAP入路的命名方法尚存在争议，也有人将上述入路简化成3种[7]：分别为肋下入路、外侧入路、后方入路。还有人提出将肋下入路与外侧入路结合[9,11]，称为斜肋下入路，即沿斜肋下线(从剑突到髂嵴前部)连续进行阻滞，局麻药可扩散至T6～L1神经支配区域。

不同手术应采用不同入路进行阻滞[7]：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中使用双侧肋下入路优于外侧入路；腹腔镜腹股沟疝修补术推荐使用单侧或双侧后方入路及外侧入路；对于腹腔镜阑尾切除术，双侧肋下及后方入路优于外侧入路；腹腔镜结直肠手术建议使用双侧肋下或外侧入路；腹腔镜子宫切除术可使用双侧后方或外侧入路。

将UTAP阻滞用于LC的meta分析显示，实施TAP阻滞可减轻术后 2、12、24 h 静息痛[13]；将TAP阻滞用于腹腔镜结直肠手术后镇痛的meta分析显示，TAP阻滞可显著减少术后镇痛药物用量，并缩短排便时间[14]。与胸段硬膜外镇痛相比，TAP阻滞在镇痛效果方面相近，肠功能恢复较快，PONV发生率较低[15]。

4 LTAP阻滞的方法

LTAP阻滞是通过腹腔镜直视腹腔内侧的条件下进行TAP阻滞的方法，目前主要分为3种方法。

Chetwood等[16]提出一种基于“两次突破感”的半盲TAP阻滞法。建立气腹后，从皮肤穿刺进针，同时在腹腔镜直视下观察腹腔内侧，确保出现第2次突破感时，没有刺穿腹膜及损伤腹部脏器，若在腹膜侧显示尖锐的针尖突起的征象，表明针尖位置过深，可稍稍回撤针尖。在注射局部麻醉药后，若针尖位置合适，可观察到腹膜侧平滑的凸起征象，表明腹横肌和腹膜被推向腹腔内侧，该征象以这篇文章通讯作者的姓氏命名，称为“Doyle内凸征”。

Roebuck等[17]在此基础上使用“进针后退针”的方法：气腹建立后，从皮肤进针直抵腹膜，在观察到尖锐的针尖突起后，退针3～5 mm，若注射局麻药后观察到平滑的轻微凸起征象、但未观察到扩张的水平走向的腹横肌肌纤维，说明针尖仍处于腹横肌深处的平面，需要继续退针；若能观察到扩张的水平走向的腹横肌纤维，表明此时针尖位置位于TAP。

此外，Park等[18]提出一种经腹膜、从腹腔内向外穿刺进针的方法。即建立气腹后，从腹膜面穿刺进针，刺穿腹横肌后出现突破感，注入2 ml生理盐水验证针尖位置，若出现“Doyle内凸征”表明针尖位置位于TAP，可继续注入局麻药。

LTAP阻滞的平面定位准确性如何，目前的研究资料有限。Taylor等[19]2022年在93例患儿中用超声验证 LTAP阻滞是否能将局麻药准确注入TAP。采用经皮肤进针、“Doyle内凸征”定位的方法，经外侧入路进行LTAP阻滞，双侧各注射浓度为0.25%、剂量为1 ml/kg(不超过30 ml)布比卡因，在阻滞前后留存超声图像，并由2名麻醉医生进行评估。结果显示外科医生经过简单的培训后进行LTAP阻滞的总体准确率为58%。大部分阻滞平面不准确的原因在于注射平面过浅，局麻药在腹内斜肌内或者位于腹内斜肌和腹外斜肌之间。但此研究未验证LTAP阻滞的镇痛效果。

LTAP阻滞的方法仍为半盲法，“Doyle内凸征”的出现并不能完全确认局麻药已注入TAP，这是引起LTAP阻滞失败的重要原因。需要更多的研究验证LTAP阻滞平面的准确率，以及LTAP阻滞的准确性是否可通过超声图像的反馈练习而提高。

5 LTAP与UTAP阻滞的效果比较

近年来，多项研究对LTAP与UTAP阻滞在不同手术中的镇痛效果进行了比较，包括LC[20～22]、腹腔镜结直肠手术[18，23，24]、腹腔镜妇科手术[25]、腹腔镜腹股沟疝修补术[26]及小儿腹腔镜外科手术[27]。

5.1 LC

3项随机对照研究比较UTAP与LTAP阻滞在LC中的效果，2项研究结果显示二者在镇痛药物使用量及术后疼痛评分方面无显著性差异[20，21]，另一项研究认为UTAP阻滞优于LTAP阻滞[22]。

Ravichandran等[20]将60例LC随机分为2组，各30例，LC术前进行双侧肋下入路TAP阻滞，每侧注入0.25%布比卡因20 ml，除术后镇痛效果具有等效性外，2组术后阿片类药物相关并发症(PONV、呼吸抑制)差异无显著性，但LTAP阻滞用时显著短于UTAP阻滞[(5.38±0.56)min vs.(13.6±0.64)min，P=0.008]。此研究没有对数据收集者设盲，可能造成结果的偏倚。

Emile等[21]的随机双盲研究将110例分为3组，包括无TAP阻滞的对照组38例、LTAP组及UTAP组各36例，LC术毕采用外侧入路，进行双侧LTAP或UTAP阻滞(每侧0.25%布比卡因+2%利多卡因10 ml)。与对照组相比，LTAP、UTAP组术后2、6、12、24 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)显著下降(P<0.001)、术后24 h内镇痛药物的使用量显著减少[无TAP组(1657.9±668.8)mg vs.UTAP组(1027.8±166.7)mg vs.LTAP组(1055.5±232.3)mg,P<0.001]。UTAP组与LTAP组VAS评分术后2 h [(4.4±1.3)分vs.(4.75±1.15)分,P=0.23]、6 h [(2.9±0.8)分vs.(3.25±1.05)分,P=0.07]、12 h [(1.9±0.7)分 vs.(2.05±0.7)分,P=0.37]、24 h [(1.4±0.7)分vs.(1.3±0.5)分,P=0.49]，术后24 h内对乙酰氨基酚使用量(P=0.42)，PONV(P=0.58)，首次下地行走时间(P=0.81)，首次排气时间(P=0.95)差异无统计学意义，说明2组镇痛效果及术后恢复情况无显著差异。该研究存在一些质疑[28]：①未说明VAS评分时患者的状态(静息或者活动)；②3组术后2 h平均VAS评分>4分，且对照组术后2、4 h平均VAS评分>6分，说明3组均存在术后早期镇痛不充分的问题，特别是对照组术后镇痛不全会影响TAP阻滞的镇痛效果评价，造成研究结果的偏倚。

Venkatraman等[22]将80例随机分为2组各40例，LC术毕进行右侧肋下入路TAP阻滞(0.2%罗哌卡因20 ml)，评估患者在气管拔管30 min后右侧T7～8感觉有无阻滞，作为TAP阻滞是否成功的标准。结果显示UTAP组阻滞成功率100% (40/40)，LTAP组阻滞成功率88%(35/40)，UTAP组术后2 h (均数0.28分 vs. 0.98分,P=0.032)和4 h(均数0.45分 vs.1.03分,P=0.028)VAS评分、术后镇痛持续时间[(867.24±135.83)min vs.(751.31±311.22)min，P=0.033]、总吗啡用量[(4.72±0.94) mg vs.(5.57±2.53)mg,P=0.049]均明显优于LTAP组。他们认为该结果可能是将LTAP阻滞失败的病例纳入术后镇痛效果比较而导致的，在缺乏超声设备及熟练操作UTAP阻滞的麻醉医生时，LTAP阻滞可作为UTAP阻滞的替代方式。

5.2 腹腔镜结直肠手术

在结直肠手术开展的3项随机对照研究中，2项研究结果显示LTAP阻滞与UTAP阻滞具有等效性[18，24]，1项研究结果显示LTAP阻滞优于UTAP阻滞[23]。这3项研究均采用类似外侧入路的方法进行TAP阻滞。

Park等[18]采用非劣效性研究将纳入的80例随机分为2组各40例，术前进行双侧TAP阻滞(每侧0.25%罗哌卡因30 ml)，LTAP组采用经腹膜从内向外穿刺进针的LTAP阻滞。7例自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)泵故障以及眩晕在最后的分析中被排除，LTAP组和UTAP组分别有38、35例纳入统计分析。2组术后2、6、12、24、48 h静息及运动疼痛数字评分(Numerical Rating Scale，NRS)及吗啡用量无统计学差异(均P>0.05)，且术后并发症和恢复情况(首次排气、排便、进食固体食物、PONV等)差异也无显著性(P>0.05)。

Zaghiyan等[23]研究显示LTAP阻滞优于UTAP阻滞。该研究纳入107例，21例无TAP作为对照，LTAP组和UTAP组分别41、45例。双侧TAP阻滞在术毕进行，每侧两点注药(0.25%罗哌卡因，总量为1 ml/kg)。该研究的主要终点为术后24 h内吗啡用量，结果显示LTAP组术后24 h吗啡用量中位数[17.6(6.6，33.9)mg]显著少于UTAP组[34(16.4，44.4)mg,P=0.007]和无TAP组[31.6(18.4,44.4)mg,P=0.007]，且术后48 h内吗啡用量LTAP组显著少于UTAP组(P=0.03)和无TAP组(P=0.007)，UTAP组与对照组术后24 h (P=0.7)、48 h (P=0.3)内吗啡用量均无显著性差异。此研究注药方式为每侧两点注药，其他研究均为每侧单点注药。此外，该研究术后使用的镇痛药种类较多，除吗啡或氢吗啡酮PCA外，还包括对乙酰氨基酚、美索巴莫、羟考酮。

Wong等[24]采用非劣效性研究将BMI偏高(平均BMI 29.3)的60例分为2组，LTAP组29例，UTAP组31例，术毕进行双侧TAP阻滞(0.25%罗哌卡因，总量1 ml/kg，最多60 ml)。结果与Park等[18]的研究类似，2组术后阿片类药物用量和静息、运动疼痛评分无显著性差异(均P>0.05)，提示LTAP阻滞的术后镇痛效果不劣于UTAP阻滞。

5.3 其他手术

McDonald等[25]采用随机对照研究将78例机器人妇科肿瘤手术随机分为2组，各39例，术前外侧入路进行双侧TAP阻滞(每侧布比卡因脂质体20 ml),术毕2组均在脐部切口注射10 ml布比卡因脂质体，该制剂可在72～96 h内缓慢释放，延长术后镇痛时间。2组患者均按需要口服镇痛药物，包括对乙酰氨基酚、布洛芬、酮咯酸、氢可酮、氢吗啡酮和哌替啶，术后镇痛药物需要量按口服吗啡毫克当量进行换算。LTAP组术后24 h内口服镇痛药物需要量较UTAP组显著增加[(12.69±12.94)吗啡毫克当量vs.(6.73±8.22)吗啡毫克当量,P=0.018 ]，但2组术后72 h内口服镇痛药需要量无统计学差异[(32.50±29.47)吗啡毫克当量vs.(21.73±19.83)吗啡毫克当量,P=0.062]。2组术后24、48和72 h VAS评分和镇痛满意度均无显著性差异(P>0.05)。与无用药史的患者相比，有镇痛或精神类药物使用史的患者术后VAS评分明显升高(P<0.05)，但2组口服镇痛药物需要量无统计学差异[(23.77±20.59)吗啡毫克当量vs.(33.43±32.44)吗啡毫克当量,P=0.1128 ]。该研究在UTAP和LTAP组中纳入有镇痛或精神药物用药史的患者分别为17、10例，虽无统计学差异(P=0.1527)，但仍可能对结果产生偏倚。

Paasch等[26]将116例腹腔镜腹股沟疝手术分为2组，每组58例，2组均在术前进行术侧外侧入路TAP阻滞(0.375%罗哌卡因30 ml)，结果显示UTAP组与LTAP组术后阿片类药物(P=0.134)、非甾体类抗炎药(P=0.618)、对乙酰氨基酚(P= 0.322)用量差异无统计学意义，但UTAP组术后安乃近的使用量显著低于LTAP组[(1.29±0.96)g vs.(1.68±0.70)g,P=0.015 ]，该研究认为与超声引导下可精确地将局麻药注入TAP有关。

Diyaolu等[27]将50例小儿腹腔镜普外科手术随机分成2组，各25例，术前采用外侧入路进行双侧TAP阻滞(0.25%布比卡因，总量为1 ml/kg，最多30 ml)，LTAP组与UTAP组术后疼痛评分[(1.2±1.3)分vs.(1.6±1.6)分,P=0.24]与术中阿片类药物用量[(2.2±5.8)吗啡毫克当量vs.(0.9±1.4)吗啡毫克当量,P=0.26]无统计学差异。此研究采集TAP阻滞前后的超声图像以评估局麻药是否准确注入双侧TAP，结果显示UTAP和LTAP阻滞成功率分别为74%(35/50)、59%(26/50)，因样本量较少，差异无统计学意义(P=0.18)。

6 总结

UTAP阻滞已由麻醉医师实施多年，被证实对多种腹腔镜手术的术后镇痛有效，是加快患者腹腔镜手术后康复的有益组成部分，但在缺乏超声设备的地区限制UTAP阻滞的应用。由外科医师实施的LTAP阻滞，学习周期短、操作耗时短、不需要超声设备，操作安全。多数LTAP与UTAP阻滞的比较研究显示2种方式在术后疼痛评分、镇痛药物使用方面差异无显著性。但多数对比研究没有测定阻滞平面，部分研究为单盲，LTAP阻滞位置欠统一，且LTAP阻滞可能不能准确将药物注入TAP。故仍需进行进一步研究改进LTAP，验证不同手术LTAP与UTAP阻滞的效果。