剖宫产术后慢性疼痛影响因素的研究进展

项 前 综述 刘慧丽 郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指外科手术后在手术区域内新出现的或术后加剧的疼痛，并排除感染、恶性肿瘤或先前存在的疼痛等其他原因，持续时间至少3个月[1]。剖宫产术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率中起了重要作用，然而由于其为开腹手术且切口较大，会导致术后急慢性疼痛[2]。随着我国生育政策的调整，会有更多产妇经历剖宫产[3]。尽管剖宫产术后慢性疼痛发生率可能低于其他手术类型，但对于健康产妇来说，CPSP不仅降低生活质量，也可能影响对婴儿的哺育[2]。剖宫产术后发生慢性疼痛的影响因素尚未完全明确，识别剖宫产术后慢性疼痛风险较高的产妇将更有助于实施个性化和预防性围产期管理。本文对剖宫产术后发生慢性疼痛的影响因素进行综述。

1 剖宫产术后慢性疼痛的发生率

由于定义、纳入标准和随访时间的不同，CPSP在不同的手术类型之间以及在同一类型手术中的发生率差异较大[4,5]。meta分析[6]表明，剖宫产术后2～6个月CPSP发生率为4%～41.8%，术后6个月的发生率为3.6%～18%。

总体来说，CPSP发生率随剖宫产术后时间推移而逐渐降低[7]。Jin等[8]的一项针对527名中国女性的前瞻性研究表明，剖宫产术后3、6和12个月CPSP发生率分别为18.3%、11.3%和6.8%，大多数为休息时有轻微疼痛，运动时加重，3%术后12个月出现中～重度疼痛。Niklasson等[9]对260例择期剖宫产的研究显示，剖宫产术后3、6和12个月分别有40%、27%和22%的产妇出现一个或多个位置、手术部位以及其他区域的疼痛。Weibel等[6]对15项研究进行meta分析，结果显示15.4%产妇在剖宫产术后3～6个月出现腹部切口疼痛，术后6～12个月和12个月以后分别降至11.5%、11.2%。

但如果排除剖宫产前已存在的疼痛，则其发生率显著降低。Wang等[10]涉及786名中国女性的前瞻性队列研究显示，剖宫产术后3、6和12个月新发CPSP发生率分别为12.2%、3.8%和0.8%；术后3个月有疼痛者中，超过40%的产妇每天都会感到疼痛，并且疼痛会干扰一项或多项日常活动以及情绪、睡眠或婴儿哺育；12个月时，疼痛的影响和频率明显减少。Ortner等[11]报道剖宫产术后12个月CPSP发生率为0.6%(2/335)。然而，很难确定CPSP是剖宫产前已存在疼痛的延续，还是剖宫产术后新出现的疼痛。包括剖宫产术前已存在的疼痛可能是上述研究中CPSP发生率较高的原因。

2 剖宫产术后慢性疼痛发生的因素

2.1 手术因素

关于手术因素对剖宫产术后慢性疼痛发生率影响的研究主要关注手术切口类型和术中是否缝合腹膜。Fatusic等[12]的研究显示，Pfannenstiel切口(耻骨联合上方3 cm浅弧形横切口)较Misgav-Ladach切口(髂前上棘水平以下3 cm处直的横切口)增加了CPSP发生率[72.4%(43/60) vs. 56.7%(48/85)，P<0.05]，可能与Pfannenstiel切口导致髂腹股沟和髂腹下神经损伤和神经性疼痛有关。Shahin等[13]将340例剖宫产随机分为腹膜缝合与不缝合2组，结果显示，腹膜缝合组术后第1天疼痛评分更高(5.8±1.2 vs. 4.6±1.0，P<0.01)，术后8个月CPSP发生率更高[18.0%(29/161)vs. 4.3%(7/164)，P<0.001]。

剖宫产术后慢性疼痛也与手术时间长有关。Jin等[8]的研究显示，手术时间长是术后3个月CPSP的重要影响因素(OR=1.065，95%CI：1.024～1.107，P=0.001)。我们推测，持续时间较长的手术可能有更广泛的组织损伤，使该区域更易发生神经损伤，导致CPSP风险增加。

不仅如此，急诊剖宫产也可能增加CPSP的风险。Loos等[14]的研究显示，急诊剖宫产是CPSP发生的重要影响因素(OR=1.56，95%CI：1.01～2.40，P=0.02)。可能原因包括急诊手术医源性神经和组织损伤的可能性较大，且急诊剖宫产有时需要全身麻醉，其阻断伤害性输入和中枢敏化方面的效果弱于椎管内麻醉。然而，在Liu等[15]的研究中，是否急诊剖宫产与术后12个月CPSP的发生率未见明显相关性(RR=0.89，95%CI：0.49～1.6，P=0.68)。

2.2 产妇因素

2.2.1 既往剖宫产史 既往剖宫产史与剖宫产术后慢性疼痛的相关性还未明确。Niklasson等[9]的研究显示，初次剖宫产是术后3、6个月出现CPSP的影响因素(3个月：OR=1.96，95%CI：1.11～3.44，P=0.02；6个月：OR=2.31，95%CI：1.23～4.44，P=0.01)。Duan等[16]的研究显示，初产妇剖宫产术后4周CPSP发生率明显高于经产妇[62.2%(28/45)vs. 37.8%(17/45)，P=0.011]，这可能是由于初产妇术前合并症发生率高于经产妇[80.6%(54/67)vs. 53.5%(54/101)，P<0.001]。但Wang等[10]研究显示，既往剖宫产史是剖宫产术后3个月出现CPSP的独立影响因素(OR=6.36，95%CI：1.14～35.62，P=0.035)。我国生育政策的调整意味着更多的女性可能再次经历剖宫产，因此既往剖宫产史产妇面临的CPSP风险值得关注。

2.2.2 精神因素 Niklasson等[9]的研究显示，如果择期剖宫产的适应证是产妇自身要求，则术后3个月CPSP的风险显著增加(OR=2.04，95%CI：1.15～3.70，P=0.02)，由此推测剖宫产术后慢性疼痛的发生与产妇心理因素或术前焦虑状态有关。Orbach-Zinger等[17]使用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)问卷评估择期剖宫产术前睡眠质量，结果显示睡眠质量较差与剖宫产术后疼痛评分增加有关(OR=2.64，95%CI：1.2～6.0，P=0.02)。Uguz等[18]的研究显示，术前焦虑是剖宫产术后3个月出现CPSP的影响因素(OR=2.59，95%CI：1.36～4.91，P=0.002)。这可能是由于认知和情绪过程对有害刺激的下行疼痛调控产生影响[19]，焦虑患者的情绪处理发生了变化，而情绪和疼痛处理位于大脑的相同区域[20,21]，即使患者从焦虑中恢复后，这些变化仍可能持续存在，从而对疼痛体验产生负面影响。Daly等[22]的前瞻性队列研究结果显示产后抑郁是剖宫产术后4个月时CPSP的独立影响因素(P<0.001)，而CPSP与术前焦虑水平未见统计学相关性(OR=1.00，95%CI：0.96～1.04，P=0.99)。因此，目前尚不能确定术前焦虑与剖宫产术后慢性疼痛发生率之间的关联。

2.2.3 术前疼痛 研究[8,23]显示，孕期腰、背或骨盆疼痛及孕前痛经与剖宫产术后12个月CPSP的发生未见明显相关性。而Richez等[24]的研究显示，孕期疼痛、神经性疼痛史与剖宫产术后慢性疼痛显著相关(OR=2.07，95%CI：1.09～3.96，P=0.027)。根据现有数据，尚不清楚术前疼痛是否为剖宫产术后慢性疼痛发生的影响因素。

2.2.4 术后急性疼痛 大量证据支持术后急性疼痛是CPSP发生的影响因素[25]。Eisenach等[26]的研究显示产后36小时内急性疼痛评分(评分范围0～10分)每增加1分，产后8周出现疼痛的几率增加12.7%，出现抑郁的几率增加8.3%。Jin等[8]的研究也表明，剖宫产术后24小时内活动时的疼痛评分较高是术后3、6和12个月CPSP的重要预测因素(3个月：OR=2.396，95%CI：1.622～3.539，P<0.001；6个月：OR=2.509，95%CI：1.557～4.043，P<0.001；12个月：OR=2.743，95%CI：1.453～5.178，P=0.002)。Sng等[27]的前瞻性研究也显示，术后24小时内疼痛评分较高是平均随访时间14.5月发生CPSP的影响因素(OR=1.348，95%CI：1.219～1.490，P=0.0001)。然而，Liu等[15]的队列研究显示，剖宫产术后慢性疼痛的发生与术后24小时内急性疼痛严重程度之间未见统计学相关性(RR=1.10，95%CI：0.69～1.75，P=0.69)。Moriyama等[28]的研究也表明术后第1、2天疼痛严重程度与剖宫产术后3个月CPSP的发生无显著相关性(第1天：OR=2.400，95%CI：0.689～8.380，P=0.169；第2天：OR=0.882，95%CI：0.089～8.780，P=0.915)。

2.3 麻醉和镇痛技术

研究表明，与全身麻醉相比，椎管内麻醉和区域阻滞麻醉(腰方肌阻滞或腹横肌平面阻滞)可降低剖宫产术后慢性疼痛发生率[28,29]。区域阻滞可能抑制炎症反应和伤害性疼痛从外周到中枢神经系统的传递，从而抑制中枢敏化的发生，不仅减少术中阿片类药物用量，还可能减少阿片类药物引起的痛觉过敏[29]。

Nikolajsen等[30]对220例剖宫产产妇进行的问卷调查显示，与椎管内麻醉相比，全身麻醉发生CPSP的比例更高[37%(10/27) vs. 17%(33/193)，P<0.02]。Weinstein等[29]的系统评价结果也支持区域麻醉可预防剖宫产术后3～8个月CPSP的风险(OR=0.46,95%CI:0.28～0.78,P=0.004)。

已有文献报道，局部麻醉可减轻开胸或乳房手术后患者CPSP[31～33]。局部麻醉方面，Shahin等[34]观察到，剖宫产结束时腹膜内注射2%利多卡因可降低术后8个月CPSP发生率[20.5%(38/185)vs. 10.3%(19/184)，P<0.001]。区域阻滞方面，Borys等[35]的研究表明，腰方肌阻滞可能降低剖宫产术后1个月CPSP的发生率[45.2%(14/31)vs. 74.2%(23/31)，P=0.034]。Mieszkowski等[36]的研究也显示腰方肌阻滞有降低剖宫产术后6个月CPSP发生率的趋势[3.6%(1/28)vs. 16.7%(5/30)，P=0.102]。但McKeen等的[37]研究表明超声引导双侧腹横肌平面阻滞并未改善剖宫产术后30天CPSP发生率[38.2%(13/34)vs. 42.1%(16/38)，P=0.24]。

Moriyama等[28]的前瞻性研究表明，鞘内注射吗啡(100 μg)可显著降低剖宫产术后3个月CPSP的发生率[58.3%(7/12)vs. 26.9%(50/186)，P=0.0416]。同样，de Brito Cançado等[38]研究蛛网膜下腔阻滞应用不同剂量局麻药对剖宫产术后慢性疼痛的影响，结果显示鞘内注射较大剂量局麻药和吗啡的产妇CPSP的发生率较低[布比卡因15 mg+吗啡100 μg组2.2%(2/92)vs.布比卡因12.5 mg+吗啡100 μg组20.3%(14/69)，P=0.001]。然而，Subedi等[39]的研究却显示鞘内注射吗啡100 μg并不能降低择期剖宫产术后3、6个月发生CPSP的风险[3个月：19%(27/139)vs. 18%(25/137)，OR=1.08，P=0.803；6个月：16%(23/139)vs. 14%(19/137)，OR=1.23，P=0.536]。Ryu等[40]对76项研究进行meta分析，结果显示髂腹股沟神经和腹横肌平面阻滞联合鞘内注射吗啡是最有效的剖宫产术后急性疼痛镇痛策略，有望降低剖宫产术后慢性疼痛的发生率。

3 小结

目前有关剖宫产术后慢性疼痛的确切影响因素和风险分层模型尚未明确，针对已知风险因素的干预也未能显著降低剖宫产术后慢性疼痛的发生率，因此还需要进一步确定其发生的影响因素，并开发风险分层模型，为实施更好的剖宫产围术期管理提供理论基础。