累及后柱胫骨平台骨折的治疗进展

孙晓亮，张结合，官建中

随着交通伤的增多，胫骨平台骨折发病率逐年升高，约占全身骨折的1%[1],而累及后柱胫骨平台骨折约占其中的35.9%[3]。膝关节屈曲状态下受到垂直或内外翻应力时，胫骨平台后侧容易被股骨髁部撞击而造成骨折[2]，以往对于后侧平台的研究不够深入，导致术中对后侧骨块复位及固定不理想，影响手术治疗效果。三柱分型被广泛用于临床后，在手术前利用CT对骨折进行分型，合理设计手术入路及内固定方式，减少了术后平台关节面再塌陷及内固定失效的发生率。近年来，随着三柱分型的细化，3D打印技术的迅速发展及新型接骨板的设计，为累及后柱胫骨平台骨折的治疗提供更多选择，本文就累及后柱胫骨平台骨折的解剖特点、分型及治疗进展进行总结。

1 胫骨平台骨折的解剖特点

胫骨平台由胫骨近端向两侧增宽形成，表面由透明软骨覆盖，内侧平台呈凹面，外侧平台呈凸面，略向后倾及内翻，平均内翻角为4.06°[4],其解剖特点导致了骨折时平台外侧髁骨骨折占比最高。膝关节内外翻影响胫骨侧的下肢力线，整体下肢力线包括股骨及胫骨机械轴两部分[5]，股骨机械轴是股骨头中心与膝关节中心的连线，胫骨机械轴是膝关节中心与踝关节中心连线，胫骨平台骨折会导致下肢力线的偏移，下肢负重力线是胫骨平台骨折术后重要的考量指标。有学者通过尸体实验对膝关节周围的血管神经位置进行了深入研究，如卢兴浩等[6]对31具遗体标本进行测量，发现胫神经、腘动脉及中胫神经距离皮肤最近。以髌骨下极作水平线，以股骨远端外髁最宽位置作垂直线测量膝上内外侧动脉距两条线的距离，发现如从膝关节后侧入路，以髌骨下极为基准点向上，左侧膝关节超过(18.92±3.26)mm、右侧膝关节超过(7.89±2.51)mm，以股骨外侧髁最宽处为基准点向内，左侧膝关节超过(44.44±2.47)mm、右侧膝关节超过(46.86±1.38)mm时有损伤动脉主干可能。对于累及后柱的胫骨平台骨折，需根据骨折分型及移位程度决定手术入路,避免损伤重要血管神经。

2 胫骨平台骨折分型

1979年，Schatzker等[7]根据X线片观察膝关节的稳定性对胫骨平台骨折进行分型，但其无法描述关节面的压缩程度。罗从风等[8]的“三柱理论”，以膝关节CT为基础，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱及后柱，由胫骨髁间嵴中点向腓骨头前缘及胫骨内侧嵴连线，位于两条线之间的区域为后柱。根据三柱分型理论制定不同手术入路及内固定方式，可避免因术前计划不利导致的术后膝关节功能不佳，施鹏旭等[9]基于此治疗120例胫骨平台骨折。随着三柱分型理论的临床应用，有学者进行了创新。张彬彬等[10]提出了新的三柱理论(uTCC)，根据柱骨折所包含的破裂关节外骨皮质，将胫骨平台骨折分为“零柱骨折”、“单柱骨折”、“双柱骨折”和“三柱骨折”以及相应的8个骨折亚型[11]，每种亚型的受伤机制不同，可将压力及应力侧区分后，决定主力钢板及支点钢板的放置，进而决定手术入路及复位顺序，制定合理的手术方案。姚翔等[12]提出四柱九区分型体系，并将“四柱骨折”理论化，对698例胫骨平台骨折进行分析，发现骨折累及后外块区最多，占比66.1%。传统的Schatzker分型是基于X线前后位平片，随着三维CT普及，有学者对Schatzker分型做了改良，KFRUI等[13]首先将胫骨平台分为内侧和外侧解剖柱，再于腓侧副韧带的前缘及内侧副韧带的后缘连线画一条虚拟线，将胫骨平台分为四个部分，并将SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台单髁骨折分为前、后两个亚型。对于SchatzkerⅤ及Ⅵ型胫骨平台双髁骨折，则是在内外侧柱的基础上结合是否合并有前后两部分损伤。基于三维CT的Schatzker分型能够简单定位骨折累及位置，提供术前指导，提高手术疗效。根据不同的受伤机制，HU等[14]对屈曲型胫骨平台骨折进行了详细分型，首先利用三维CT分为单髁和双髁骨折两大类，单髁骨折又根据冠状位上旋转方式分为内翻(3.7%)和外翻(26.9%)两种亚型，双髁骨折则根据轴位旋转方式分为中立屈曲(13%)、内侧屈曲(35.2%)和外侧屈曲(21.3%)三种亚型，利用不同分型可以了解受伤方式并合理选择治疗方案。对于累及后柱的胫骨平台骨折，ZHU等[15]通过对1 924例胫骨平台骨折总结，发现单纯冠状位剪切骨折6例，受伤机制与股骨远端的Hoffa骨折类似，亦称“类Hoffa”骨折，该类骨折通过外侧或后中入路手术可以获得满意疗效，虽罕见但应引起骨科医师足够重视。

3 手术入路

膝关节后侧解剖结构复杂，包含重要血管神经，手术入路的选择是手术成功的关键。对于简单的SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折，传统前外侧入路可以轻松显露，但当合并后柱骨折时传统入路暴露范围有限。王良铭等[16]利用改良前外侧入路可以显露腓骨近端及胫骨平台后侧髁，相关手术指标均显著优于传统入路。魏学忠等[17]利用改良后侧入路，沿股二头肌及腓肠肌外侧头之间分离切断部分外侧半月板附着点，即可显露胫骨平台后侧髁，复位后结合小“T”型桡骨远端钢板支撑固定，治疗25例后外侧平台骨折患者，HHS评分优良率达到88%。复杂胫骨平台骨折往往合并有后柱的骨折，手术入路的选择更加重要，合理的手术入路可以清晰显露手术视野，减少创伤，方便放置钢板。除传统后内侧、后外侧入路可以显露后侧平台外，改良的腓骨小头截骨也可显露平台后侧髁，吴彬等[18]通过腓骨头纵行截骨治疗21例胫骨平台后外侧骨折患者，术后膝关节活动度为(122.50±18.25)°;HHS评分为(85.50±9.65)分，效果满意，但术后出现1例腓总神经牵拉伤，故此类入路仍需思考如何避免神经刺激。赵智勇等[19]通过改良的腓骨小头上入路治疗后外侧髁胫骨平台骨折共23例，切口经过腓骨头向后延伸，避免了早期并发症。ZHAO等[20]创新使用了改良后侧正中切口治疗15例胫骨平台后柱骨折，术中将标准的后正中切口向近端延伸，沿腓肠肌内外侧头之间进入，将腘血管及神经向外侧牵拉从而显露后侧平台，可以处理后侧平台塌陷和劈裂骨折，术后HHS评分为(94.7±4.1)分，术后无内固定松动、畸形愈合及血管神经损伤等并发症。相比于后正中入路，近些年后外侧Carlson入路也得到了广泛应用，Carlson入路在腓肠肌外侧与比目鱼间隙进入，曾可培等[21]，将后正中入路和Carlson入路进行了比较，结果显示Carlson入路更加适合后外侧平台骨折。

4 内固定方式

胫骨平台骨折内固定方式有单纯空心螺钉、胫骨近端钢板及外固定支架等，目前主流仍是钢板，其在胫骨平台骨折手术中主要起支撑及桥接作用。对于后侧平台骨折块，传统钢板无法进行固定，有学者将传统钢板进行创新性应用，如箍钢板，将桡骨远端钢板预弯后横孔呈水平带状，然后用竹筏样螺钉固定支撑后外侧柱。胡孙君等[22]针对仅累及胫骨后外侧象限的9例胫骨平台骨折，采用腓骨上入路结合箍钢板固定，临床效果显著。传统的前外侧钢板对于后外侧胫骨平台骨折固定存在局限性，有学者开发了新型解剖钢板能起到良好的支撑固定作用，REN等[23]研制了一种“箍钩”钢板，利用前外侧入路固定后外侧平台骨折，避免重要结构的损伤，通过生物力学试验与后侧Butress钢板和外侧解剖锁定钢板进行比较，发现对于劈裂骨折模型“箍钩”钢板能够提供最佳的支撑，但在压缩骨折模型中“箍钩”钢板与外侧钢板无显著差异。新型钢板在临床的初步应用取得了良好效果，CAI等[24]设计可以通过腓骨头上入路固定后外侧柱骨块的解剖钢板，能够提供长且窄的横臂支撑，应用于23例患者，切口更小，膝关节功能评分更高。对于累及后柱的复杂胫骨平台骨折，联合钢板的应用可以起到较好临床疗效，Li等[25]采用锁定加压钢板联合T型钢板治疗48例复杂胫骨平台骨折，术后并发症发生率仅为3.7%，显著小于对照组15.09%，而膝关节Rasmussen评分则显著高于对照组。而后正中钢板对于后柱塌陷骨块的支撑作用明显，Söylemez等[26]通过内侧中线切口放置后正中钢板治疗复杂胫骨平台骨折，术后CT显示解剖复位率达到76%。

5 辅助复位方式

后侧的胫骨平台骨折在手术过程中显露困难，影响骨折复位，此时需应用辅助复位工具。袁昊龙等[27]利用轴向牵引器辅助复位治疗17复杂例胫骨平台骨折，复位后采用MIPPO技术固定骨折，减少了手术中软组织剥离，加快术后康复。随着膝关节镜普及，在胫骨平台骨折手术中，采用关节镜直视下观察后关节面复位情况得到应用，龚有兵等[28]在关节镜辅助下治疗后外侧平台骨折(PTPF)共32例，在切口长度、出血量、手术时间及住院时间等指标上均显著小于对照组，体现了关节镜微创、快速康复的优势。术中对于塌陷关节面的撬顶十分重要，郭杰坤等[29]利用骨块顶复器治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折，不需暴露关节面，促进膝关节早期功能康复。通过机器人辅助可以更加精确定位塌陷区域，付雪飞等[30]利用Ti-Robot辅助微创复位，确保顶棒位于塌陷关节面下方，相比于传统C臂机透视下定位，可以显著减少术中透视次数，但机器人费用昂贵，目前开展较少。3D打印技术对复杂胫骨平台骨折的治疗有独特价值，刘彦等[31]利用数字化术前设计结合3D打印技术治疗V型及Ⅵ型的复杂型胫骨平台骨折共96例，HSS评分的优良率达94.7%。手术中塌陷的关节面往往需要植骨，而球囊骨水泥为治疗提供了另一种选择，Vendeuvre等[32]进行了“球囊+骨水泥”植骨的生物力学实验，证实该方法可以提供初始稳定性。

6 结语

综上，新型内固定装置及手术入路为累及后柱胫骨平台骨折手术提供了新选择，使治疗更加微创和精准。但仍存在诸多问题，在临床工作中应以获得稳定、无痛、活动度良好的膝关节为目标，根据不同病例设计个体化治疗方案。