基于集束化护理的ERAS护理对结直肠肿瘤切除术患者术后恢复及预后的影响

赵江楠，沈彩霞，张斌

河南省肿瘤医院手术室1、普外科2，河南 郑州 450000

结直肠癌亦称“大肠癌”，是消化道常见恶性肿瘤之一，其患病率在全球范围内递增，其发病可能与年龄、地区、性别等因素相关[1]。肿瘤切除术是治疗结直肠癌的常用术式，具有根治性切除的作用，但也存在安全隐患，如诱导多种并发症(切口感染、吻合口漏)，不利术后恢复，因此如何减少术后并发症，促进早日康复为亟待解决的问题[2]。临床实践表明，加速康复外科(ERAS)理念主要是为促进加速康复所提出的一种护理手段，通过全方面的护理干预可抑制应激反应，为早日康复创造条件，但由于其缺少具体的、可操作化的实践措施，临床运用受限[3]。集束化护理是将有询证依据的护理措施集合起来，形成一套完整的、具体的、可操作的护理方案[4]，其有效弥补了ERAS在临床应用中的不规范、不完整状况，以提高护理效果[5]。基于此，笔者开展了基于集束化护理的ERAS护理干预直肠癌切除术患者的研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年10月河南省肿瘤医院收治90例的结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理学检查确诊为结直肠癌，且均行肿瘤切除术治疗；②术前未接受放化疗，且均由同一术者择期行肿瘤切除术；③具备有效的语言沟通能力；④术前提示无腹腔及远处转移。排除标准：①免疫、凝血功能异常或合并免疫性疾病者；②合并主要脏器功能(心、肝、肾)衰竭者；③认知功能障碍且无法正常沟通交流者；④合并其他系统严重疾病者；⑤结直肠癌肿瘤切除术后复发需再次手术者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组中男性25例，女性20例；年龄53~73岁，平均(62.12±3.29)岁；病程3~9个月，平均(5.39±0.78)个月；基础疾病：糖尿病23例，高血压22例；肿瘤类型：直肠癌24例，结肠癌21例。对照组中男性26例，女性19例；年龄54~73岁，平均(53.89±3.19)岁；病程3~8个月，平均(5.19±0.74)个月；基础疾病：高血压24例，糖尿病21例；肿瘤类型：结肠癌20例，直肠癌25例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 护理方法 对照组患者接受常规护理，包括给予患者健康教育、用药指导、饮食指导及康复训练等。观察组患者接受基于集束化护理的ERAS护理。具体方法：①成立护理干预小组，其中结直肠肿瘤医师2名，康复师1名，主管护师1名，护士长1名，护士2名。②术前给于必要肠内营养支持，并告知患者有效咳嗽的方法，有助于患者应对术后并发症；心理疏导，缓解患者紧张、焦虑情绪，并告知患者术前1 d禁食禁饮，进行肠道准备，多食易消化食物，术前2 h禁水，6 h禁食。③术中给予患者目标导向液体治疗，尿量维持4~5 mL/(kg·h)，术中运用预热床垫或加温毯维持体温>36℃。④术后干预，待麻醉清醒后，对胃肠功能不佳患者，术后6~12 h可少量多次进食流质食物，逐渐过渡至正常饮食；术后1 d，对患者行气压治疗，2次/d，30 min/次，以预防下肢深静脉血栓形成；康复师指导患者技术在床旁进行早期活动(下床行走、翻身)，活动时间以患者耐受为宜。⑤出院指导：待生命体征恢复平稳后，无需液体治疗，伤口愈合佳，无感染迹象且体力恢复后可出院。

1.3 观察指标 (1)术后恢复情况：比较两组患者术后进食、排气、排便、下床活动及住院时间。(2)护理前后炎症因子变化：采集两组患者术前、术后3 d空腹静脉血5 mL，以2 500 r/min的速度行离心并分离血清(r=3 cm)，采用ELISA法(生产厂家：杭州星光科技公司)检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)浓度，操作以说明书为准。(3)生活质量：护理前后采用简易生活量表(SF-36)评估两组患者的生活质量改善情况，包括躯体功能、物质生活、社会功能、精神健康4个方面，每项满分100分。分值与生活质量呈正比。(4)并发症：观察两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 术后，观察组患者进食、排气、排便、下床活动、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)

表1 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)

组别观察组对照组t值P值例数45 45进食时间2.28±0.41 3.21±0.39 11.0250 0.001排气时间1.52±0.31 2.12±0.51 6.743 0.001排便时间2.61±0.41 3.28±0.69 5.599 0.001下床活动时间1.19±0.21 2.09±0.38 13.905 0.001住院天数5.09±0.61 6.28±0.58 9.483 0.001

2.2 两组患者护理前后的炎性因子比较 与护理前比较，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6表达水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的炎性因子比较(±s)

表2 两组患者护理前后的炎性因子比较(±s)

注：与本组护理前比较，a P<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45护理前58.13±3.11 57.98±4.09 0.195 0.845护理后41.98±5.11a 32.13±4.19a 9.999 0.001护理前38.19±4.08 39.11±3.79 1.108 0.271护理后19.21±2.19a 23.65±3.22a 7.648 0.001护理前78.11±3.09 77.68±4.19 0.554 0.581护理后51.18±3.65a 62.12±3.91a 13.720 0.001 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)

2.3 两组患者护理前后的生活质量比较 与护理前比较，两组患者的躯体功能、物质生活、社会功能、精神健康等评分均升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理前后的生活质量比较(±s，分)

表3 两组患者护理前后的生活质量比较(±s，分)

注：与本组护理前比较，a P<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45护理前45.14±5.11 46.09±4.87 0.902 0.369护理后65.12±6.98a 56.12±5.77a 6.666 0.001护理前47.98±4.09 46.89±3.98 1.281 0.204护理后69.12±4.77a 58.12±5.11a 10.556 0.001护理前49.12±6.09 48.98±5.76 0.112 0.911护理后68.22±5.11a 60.98±4.94a 6.833 0.001躯体功能 物质生活 精神健康护理前50.12±7.98 50.99±6.11 0.580 0.563护理后73.24±5.98a 65.31±4.88a 6.955 0.001社会功能

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的22.22%，差异有统计学意义(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤疾病之一，多集中发生于直肠或结肠部位，症状具体表现为：便血、腹痛、大便性状改变，具国际癌症中心统计，结直肠癌的患病率呈逐年递增趋势，且多集中发生于老年群体[6]。手术是治疗结肠癌的最佳方式，但受年龄、基础疾病等影响，术中易发生低血压、肺部感染、心力衰竭等并发症，导致术后恢复缓慢[7]。因此，为减轻老年结直肠癌患者围术期病理性应激反应和器官功能不全，给予有效的护理干预尤为重要。

ERAS最早被丹麦国家所提出，临床多年实践发现其可减轻围术期手术创伤刺激，有助于患者术后快速恢复[8]。近年来，ERAS理念逐渐应用于胃肠、肝胆、心胸外科等多个领域，并被证实是安全有效的。与传统治疗措施相较，ERAS制定的相关措施存在明显不同，进而导致医护人员在实施过程中依从性较差，临床运用具有一定局限性[9]。集束化护理旨在有效实施循证实践指南，以提供优质服务为目标，改善健康结局为最终目的[10]。因此基于集束化护理的ERAS护理可为ERAS护理执行达标情况提供判断依据，同时还可解决ERAS依从性不高、方案不成熟等缺点。本研究表明，基于集束化护理的ERAS护理患者进食、排气、排便、下床活动、住院时间均短于常规护理患者，充分证实了基于集束化护理的ERAS护理可促进结直肠肿瘤患者快速康复。不管哪种手术均为刺激性操作，手术创伤会导致机体组织出现炎症反应，而在众多炎症细胞因子中CRP、TNF-α、IL-6等因子是最早起作用的[11]。IL-6对B细胞分化有诱导作用，其参与了机体组织的免疫应答，被认为是炎性反应的促发剂[12]；TNF-α是炎症反应过程中出现最早的炎性介质，对淋巴细胞、中性粒细胞具有激活作用，其在增加血管内皮细胞通透性的同时还可调节并促成其他细胞因子合成并释放，加重炎症反应[13]。CRP为非特异性炎症标志物，在机体天然免疫过程中具有重要作用，其在遭遇创伤或刺激时水平快速上升，可清楚入侵机体的病原微生物，且与机体组织损伤程度呈正相关[14]。本结果显示，基于集束化护理的ERAS护理患者的CRP、TNF-α、IL-6表达水平显著低于常规护理患者，可见基于集束化护理的ERAS护理可有效减轻结直肠肿瘤切除术患者的炎症反应。生活质量的高低直接关系着患者的预后情况，同时亦是评价护理效果的客观量表。本研究表明，护理后两组的生活质量均有提高，但基于集束化护理的ERAS护理患者的生活质量提高更为显著。受自身身体素质及手术创伤刺激的影响，结直肠肿瘤切除术后易发生各种并发症，延缓术后康复[15]。基于集束化护理的ERAS护理通过优化围术期各种措施，分别于术前、术中、术后各个阶段给予患者全方面护理干预，根据患者具体情况给予对应措施干预，以减少应激性损伤，提高安全性[16]。本结果表明，基于集束化护理的ERAS护理后并发症发生率为6.67%，明显低于常规护理患者的22.22%，表明基于集束化护理的ERAS护理可有效减少患者术后并发症，促进患者快速康复，进而改善预后。

综上所述，基于集束化护理的ERAS护理可促进患者术后康复，抑制炎症因子表达，提高生活质量，减少并发症，可推广应用。