手术中不同时间段输注右美托咪定对围术期老年高血压患者作用对比

仝彤 许美利 刘晓明 付建峰 刘华琴

(河北医科大学第四医院麻醉科，河北 石家庄 050011)

近日节律是指周期为24 h的生物节律，是一种内源性生物计时系统，它调节机体的行为、生理和代谢等多个过程；人体的血压在20～28 h内有显著的昼夜波动规律，高血压患者血压的近日节律变化也存在一定的规律性〔1,2〕。生物节律紊乱与衰老及衰老相关的心血管疾病的发生息息相关〔3,4〕；对接受全身麻醉的老年高血压患者制定麻醉管理策略时应该考虑到这一点。良好的管理措施可以显著降低围术期高血压患者心脑血管不良事件及死亡率〔5〕。右美托咪定(DEX)是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感和催眠等作用，被广泛应用于高血压患者的全身麻醉中〔6～9〕。对老年患者而言，DEX清除率下降，消除半衰期延长而导致其作用效果不同。本研究探讨血压的昼夜节律变化是否会影响不同时间段全身麻醉中老年高血压患者DEX的作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究经医院伦理委员会批准且签署患者知情同意书。2017年3月至2018年12月河北医科大学第四医院行择期手术且合并高血压的老年胃肠肿瘤患者100例，性别不限，年龄>65岁，体重指数(BMI)为18.0～24.9 kg/m2，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ级或Ⅲ级。入选标准：符合参考文献〔10〕围术期高血压的诊断标准即从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压的升高幅度大于基础血压的30%，或者术中收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；无严重心肺功能障碍；无肝肾功能严重障碍；预计术中失血量<20%；无药物过敏史。排除标准为术后转至ICU的患者。采用随机数字表法分为对照组(C组)和DEX组(D组)；又根据手术开始时间分为上午手术组(CA组和DA组)和下午手术组(CP组和DP组)，每组25例。

1.2方法 术前一天晚上常规禁食水。术前未用镇静剂。患者入手术室后开放上肢静脉液路输注乳酸钠林格液。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频谱指数(BIS)，并在局麻下行桡动脉穿刺置管并测压。D组于麻醉诱导前15 min开始静脉持续输注DEX(批号170206BD，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 μg/(kg·h)，直到手术结束前30 min。C组静脉输注等容量的生理盐水。缓慢静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，可视喉镜辅助下2%利多卡因3 ml喉麻管声门上喷雾，5 min后经口明视气管插管，接麻醉机行机械通气。吸入氧浓度60%，氧流量1.5 L/min，潮气量(VT)6～8 ml/kg，呼吸频率(RR)12～14次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入1.5%～2.0%七氟烷，间断注射顺阿曲库铵维持肌松，维持BIS在40～60。术毕停用所有麻醉药物，自主呼吸恢复后静脉给予新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.5～1.0 mg，吸空气下SpO2保持在95%以上时拔除气管导管。术后均行患者自控静脉镇痛(PCIA)。PCIA配方：地佐辛0.8 mg/kg用生理盐水稀释至100 ml，负荷量为2 ml，背景输注速率为2 ml/h，PCA剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min，维持VAS评分≤3分。当VAS评分>3分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，记录各组氟比洛芬酯的用量。若患者SBP<100 mmHg，加快输液速度、静脉注射去甲肾上腺素，必要时重复；如果SBP>160 mmHg，减慢输液速度，静脉注射乌拉地尔，必要时重复；在100 mmHg≤SBP<160 mmHg或者140 mm Hg100次/min，静脉注射艾司洛尔，必要时重复。

1.3观察指标 分别于给予DEX前(对照组为生理盐水)(T0)、气管插管后1 min(T1)、手术切皮即刻(T2)、气管拔管即刻(T3)和气管拔管后10 min(T4)记录MAP和HR；记录各组患者术日晚主观睡眠质量评分，参照参考文献〔11〕采用数字化评分法(NRS)评价睡眠质量：0分为因为焦虑或者疼痛等不能入睡；10分为有满意的睡眠；记录各组的手术时间、输液量；记录各组低血压(较基础值降低超过30%)、高血压(较基础值升高超过30%)、心动过缓(HR<50次/min)和心动过速(HR≥100次/min)的发生率。记录术后48 h内氟比洛芬酯的用量。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.14组一般情况及术中各指标比较 4组年龄、BMI、性别比例、ASA分级、手术时间和术中输液量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组一般情况、术中各指标及不良反应发生率比较

2.2各组术中不同时间点MAP、HR的变化 与T0比较，CA组和CP组在T1～T3时间点MAP显著升高、HR显著增快；与CA组比较，DA组T1时间点MAP显著降低、HR显著减慢；与CP组比较，DP组T1～T3时间点MAP显著降低、HR显著减慢(P<0.05)，见表2。

表2 4组不同时间点MAP、HR比较

2.34组术日晚主观睡眠质量NRS评分 与CA组〔(3.05±0.26)分〕和CP组〔(4.05±0.39)分〕比较，DA组术日晚主观睡眠质量〔(6.66±0.21)分〕和DP组〔(7.68±0.22)分〕显著改善；4组主观睡眠质量有显著性差异(F=240.066，P=0.000)。

2.44组不良反应发生率的比较 4组低血压、高血压、心动过缓和心动过速发生率均有统计学差异。其中DA组和DP组术中低血压和心动过缓的发生率显著增加，而高血压和心动过速的发生率显著降低(P<0.05)；与DA组比较，DP组低血压和心动过缓的发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.54组术后48 h内氟比洛芬酯的用量 4组间无统计学差异。

3 讨 论

昼夜节律紊乱使节律基因表达异常并增加了肿瘤的易感性，从而对肿瘤的发生具有重要作用；结直肠癌、胃癌等多种恶性肿瘤出现生物钟基因或其振荡节律的异常。人体血压近日节律表现为清晨觉醒后血压迅速升高，上午6∶00～8∶00和下午4∶00～6∶00时出现两个高峰〔12〕，自主神经张力、焦虑、睡眠等影响血压的昼夜节律变化。衰老导致生物节律功能失调的分子机制可能是由生物节律关键基因表达水平及震荡幅度降低所致,改变生物节律基因表达可能有助于提高生物节律基因的震荡幅度,进一步恢复老年人的生物节律功能。老年患者术前高血压的主要原因有：术前血压控制不理想或者不合理停用降压药、清醒状态下放置导尿管及胃管、对手术的紧张焦虑等心理应激。本研究结果表明上午开始手术的老年肿瘤患者有血压增高的趋势，但并未出现典型“晨峰”现象，分析可能的原因与样本量较少、患者的心理应激和不同的禁食水时间有关。老年高血压患者的麻醉管理措施包括不仅将血压降至正常水平，更应该恢复和保持正常的血压昼夜节律，这对预防靶器官损害，减少围术期并发症及促进老年高血压患者快速康复至关重要〔13〕。

DEX与蓝斑核内α2受体结合，具有中枢性抗交感神经兴奋作用。DEX对血压的影响呈双向性，即低浓度(血浆药物浓度<1.9 ng/ml)时主要激动α2A肾上腺素能受体，导致血压下降；高浓度时(血浆药物浓度>1.9 ng/ml)时主要激动α2B肾上腺素能受体，引起血管收缩，升高血压〔14〕。以0.2～0.7 μg/(kg·h)速率输注时，DEX血药浓度低于1.2 ng/ml，主要引起血压下降和HR减慢。本研究结果表明无论上午还是下午时间段，DEX均能显著降低血压、减慢HR；且下午时间段对血压和HR的影响较为显著。表明近日节律对老年高血压患者DEX的作用效果有影响。章玲宾等〔15〕的研究也支持了本研究的观点。人体血压近日节律受多种因素调控，包括中枢神经系统、许多神经-体液因素如儿茶酚胺等的影响，而呈现非杓形特征〔16〕。儿茶酚胺存在黎明前或清晨分泌高峰，促使血压出现晨峰现象，可能解释下午时间段DEX对血压、HR的作用影响大。此外，下午开始的择期手术患者禁食时间较长也是一个可能的原因。临床上对于此类患者尤其有必要考虑加速康复外科(ERAS)理念中有关术前禁食水时间的策略。DEX通过作用于α2受体能引发并维持自然非动眼睡眠〔17〕。DEX的快速分布相半衰期为6 min，清楚半衰期为2.0～2.5 h，时量相关半衰期随输注持续时间延长而显著增加；80岁较60岁的老年人清除率降低约25%〔18〕。DEX的药代动力学特点及手术患者术后睡眠可能受到环境、疼痛等诸多因素的影响。本研究结果表明，输注DEX均能显著改善老年肿瘤患者术后晚的主观睡眠质量；但不同时间段输注没有显著性差异。吴健等〔19〕的研究结果表明下午时间段输注DEX对成年女性妇科手术时的镇静效果优于上午时间段，与本研究结果有差异，分析可能的原因可能为本研究对象为老年肿瘤患者，手术时间较长，创伤较大；另外本研究所选用的DEX剂量偏低。不同时间段应用较大剂量的DEX是否能对老年肿瘤患者术后睡眠影响有差异，有待于进一步研究。