循证护理在急性髓细胞白血病骨髓移植预化疗患者中的应用

王 瑞，刘 晓，刘 芳

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

急性髓细胞白血病(AML)属于造血干祖细胞克隆性恶性肿瘤。近年来，虽然年轻AML患者治愈率有所增加，但仍存在大量的复发性、难治性患者，且老年患者5年生存率为5%～10%[1-2]。对复发性和难治性患者而言，骨髓移植是治疗AML的有效方式。在骨髓移植前需要进行预化疗，是因患者在化疗期间易继发下呼吸道感染、口腔感染、皮肤肛周感染及败血症等，导致电解质紊乱、酸碱平衡失调使免疫功能下降[3-4]。循证护理是基于循证医学理论所构建的，依据患者临床情况，通过问题提出、证据支持等步骤，为患者提供科学、合理及实用的护理干预方案。2018年1月1日～2020年1月1日，我们对60例AML骨髓移植预化疗患者采用循证护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的120例AML骨髓移植预化疗患者作为研究对象。纳入标准：①患者及家属签订知情同意书；②年龄20～70岁；③符合《血液病诊断及疗效标准(2007年)》者；④AML形态学分类属于M2、M4、M5及M6型者；⑤未进行放疗、化疗者；⑥美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态评分0～2分，预计生存期>6个月者。排除标准：①存在感染性疾病、呼吸系统疾病及意识障碍者；②心、肝、肾等重要器官功能异常者；③对本研究药物过敏者；④沟通交流障碍者。按照住院先后顺序将患者分为对照组和观察组各60例。对照组男36例、女24例，年龄20～70岁，中位年龄59岁；疾病类型：M2型14例，M4型20例，M5型13例，M6型13例。观察组男35例、女25例，年龄20～70岁，中位年龄60岁；疾病类型：M2型15例，M4型19例，M5型13例，M6型13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审议通过。

1.2 方法 两组化疗方案均参照《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2017年版)》[5]中相关方案。

1.2.1 对照组 采用常规护理，给予患者注射白消安化疗药物，并协助其在层流室无菌病房中接受移植手术。对物体表面定期进行细菌监测和空气培养，每2周1次；采用紫外线消毒房间，3次/d，每次1 h；或采用0.8%的过氧乙酸喷雾消毒，2次/d；采用生理盐水冲洗患者鼻腔及肛周皮肤，局部冷敷或冰敷，必要时应用封闭治疗；对口腔黏膜损伤者应用口腔喷雾、凝胶制剂等保持口腔湿润，应用醋酸氯己定溶液进行灭菌护理；指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白饮食，少量多餐，减少刺激性食物摄入，多饮水；给予发热患者进行细菌培养孔药敏试验，采用经验性抗生素治疗，必要时适量输液以碱化尿液，降低尿酸治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用循证护理方案，经循证医学评价文献纳入与排除标准，最终选取7篇文献(见表1)。具体内容如下。

表1 7篇文献内容及证据类型评价

1.2.2.1 感染防控 对患者实施无菌化护理并规范住院环

境，采用1∶2000的健之素消毒液对病房天花板、墙壁、地面、家具、拖鞋、痰盂、便器等，进行喷雾消毒或浸泡30 min，1次/d。另外，构建皮肤、五官、肛周、中心静脉插管、口腔黏膜、呼吸道无菌化护理循证方案。①皮肤无菌化护理：使用温开水配置1∶2000的氯己定溶液后，配合葡萄糖酸氯己定湿巾擦浴，从而预防皮肤感染。②五官无菌化护理：应用氯霉素、利福平滴眼液交替滴眼，3次/d；应用红霉素软膏涂抹鼻腔，1∶2000的氯己定溶液擦拭外耳道和鼻前庭，2次/d。③肛周无菌化护理：指导患者晨起、睡前及便后，采用1∶2000氯己定溶液坐浴30 min，待干燥后应用碘伏涂擦肛周皮肤。④中心静脉插管护理：除皮肤护理外，每间隔24 h对中心静脉置管区域周围皮肤使用0.5%碘伏消毒并保持肛周皮肤干燥，及时更换75%乙醇无菌敷料，现场配置肝素钠封管液。⑤口腔无菌化护理：在每日晨起、睡前、三餐后，指导患者使用生理盐水、5%碳酸氢钠溶液、甲硝唑交替含漱，每次5 min；对口腔黏膜溃疡者涂擦碘甘油或0.5%碘伏。当患者口腔疼痛无法进食时，给予生理盐水250 ml和5%利多卡因10 ml含漱液，以减轻疼痛；在口服口腔药物前使用紫外线双面照射30 min，使用1∶2000的氯己定溶液浸泡蔬菜与水果后去皮食用。⑥呼吸道无菌化护理：呼吸道、肺部主要以革兰氏阴性杆菌为主，采用2%氯己定溶液一次性湿巾，能减轻多重耐药菌感染及化疗期间血流感染风险，定期监测患者体温、白细胞水平，有助于实施干预措施。另外，由于患者免疫功能下降，易导致继发侵袭性真菌感染，在诱导化疗期间采用泊沙康唑口服悬液作为初级预防真菌感染的手段。

1.2.2.2 免疫恢复干预 ①修复免疫功能：在化疗前30 min采用半夏散穴位贴敷，使用一次性无纺布肚脐贴固定于神阙穴，1次/d，每次贴敷12 h至化疗结束。半夏散由半夏粉、鲜生姜按1∶2比例调成糊状，取4 cm×4 cm约5 g制备药剂。在化疗结束后采用扶正升白膏进行穴位贴敷，指导患者取仰卧位，于神阙、关元皮肤处采用复方醋酸氯己定溶液消毒擦拭后贴敷固定；然后嘱患者改为俯卧位，贴敷在大椎、膈俞、脾俞、肾俞背部穴位，贴敷12 h，每7 d为1个疗程。扶正升白膏包括红参、当归、肉桂、细辛、冰片，以水提、醇提方式制取的浓缩浸膏，每次取8 cm×10 cm的浓缩浸膏备用。②避免免疫抑制：采用针灸预防，选择膈俞、膏盲俞、足三里、血海、三阴交、大椎、脾俞、肾俞、悬钟等穴位，选择3个穴位以上，血海、三阴交、悬钟直刺1寸，捻转平补平泻各1 min，留针30 min，每隔10 min捻转1次，下肢穴位隔日左右交替施术，1次/d，每10次为1个疗程。

1.3 评价指标 比较患者化疗后7 d内出现呼吸道感染、口腔感染、肛周感染、中心静脉置管感染例数；采集患者空腹血液，使用全自动血液分析仪测定患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平。

2 结果

2.1 两组化疗相关感染比较 见表2。

表2 两组化疗相关感染比较

2.2 两组免疫指标恢复情况比较 见表3。

表3 两组免疫指标恢复情况比较

3 讨论

AML是以发热、出血、贫血等症状为主要表现的急性白血病。在发病时，骨髓内呈现大量增殖的异常原始细胞，对骨髓造血机能产生抑制作用[12]。骨髓造血干细胞移植是唯一能够治愈该种疾病的治疗方式，但在干细胞移植前需要大剂量化疗，不仅对血液系统内的恶性细胞产生影响，也会影响机体的正常细胞，使患者免疫功能下降，对外界缺乏免疫屏障功能，病原体经呼吸道进入机体引发感染，继而引起败血症、毒血症等化疗感染，同时由于化疗药物对口腔黏膜产生刺激及损伤，引起口腔黏膜溃疡或齿龈肿胀，继而造成口腔感染[13]。一旦预化疗期间患者继发感染或免疫功能恢复不佳，会造成骨髓移植术延迟或术后效果不良。

本研究依据循证医学理论构建新型循证护理模式，以降低骨髓移植术前化疗患者的感染风险及促进免疫功能恢复为循证问题，对相关权威文献加以梳理得出7篇文献，并与临床实际结合，制订合理的护理改进措施。本研究结果显示，观察组化疗后呼吸道感染、口腔感染、肛周感染及置管周围皮肤感染发生少于对照组(P<0.05，P<0.01)；观察组CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞均高于对照组(P<0.01)。说明使用葡萄糖酸氯己定湿巾擦浴、增加体温、白细胞筛查次数，有助于降低多重耐药及条件性致病菌感染风险；而针对化疗后容易继发真菌感染问题，采用泊沙康唑口服悬液作为预防措施[14]。同时，在三餐后结合醋酸氯己定溶液、碳酸氢钠溶液、生理盐水进行口腔护理，有效预防细菌、真菌、口腔黏膜损伤造成的感染风险，并给予中医针灸治疗，防止化疗期间白细胞减少。

本研究在化疗前后将中药穴位贴敷方式应用于AML患者中，能够促进患者免疫功能的恢复。基于半夏多糖具有增进中心粒细胞趋化作用，抑制多种促炎因子释放功效，配合生姜穴位贴敷缓解胃肠道不适，促进免疫因子释放，减轻化疗不良反应。化疗后期的免疫功能下降主要受白细胞降低影响，AML患者化疗后采用以红参、当归、肉桂、细辛、冰片组方为主的扶正升白膏穴位贴敷辅助治疗，有效促进免疫功能恢复。有研究证实，中药穴位贴敷有助于改善患者机体免疫功能。

综上所述，将循证护理用于AML骨髓移植预化疗患者中，能够减轻患者感染风险，促进免疫功能提升。