基于护患互动、角色扮演的认知干预对维持性血液透析患者自我效能、认知度的影响

曹雪萍，赵卫珠，李 琴

(1.浙江省荣军医院 浙江嘉兴314000；2.台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院；3.嘉兴市第二医院)

慢性肾衰竭是一种由肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化等引起的肾功能不可逆损伤，可累及机体多种器官的临床综合征[1]。维持性血液透析是其主要的替代性疗法，可通过渗透、对流等作用清除机体内因肾损伤而残留的水分、毒素等代谢废物，调节电解质和酸碱平衡。实践证明，维持性血液透析可以延长患者的生命，然而长时间反复的透析会打破患者的心理平衡，出现心理障碍，严重者还会出现自杀倾向[2]。因此，在后期的护理工作中，应关注对维持性血液透析患者的心理干预。而认知干预从患者的生活、心理、认知等方面有针对性地进行护理，有利于患者获得良好的预后[3]。本研究主要探讨基于护患互动、角色扮演的认知干预对维持性血液透析患者自我效能、认知度的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据患者入院时间，从2018年12月1日～2019年5月31日就诊的维持性血液透析患者中随机选取51例纳入对照组；从2019年6月1日～12月31日就诊者中随机选取51例纳入实验组。纳入标准：①符合《慢性肾衰竭诊疗指南》[4]中的诊断标准，处于肾功能代偿期、失代偿期及肾衰竭期，且具备血液透析指征者；②年龄>18岁者。排除标准：①近期服用抗抑郁药物或接受其他手术治疗者；②心肺功能不全或合并恶性肿瘤者；③存在认知障碍，无法自诉病情者。剔除标准：①研究期间擅自接受其他干预，影响研究结果者；②干预期间出现血红蛋白严重异常、消化道出血、休克等严重透析反应，无法继续研究者。实验组男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年龄(51.31±4.14)岁；病程(6.01±1.21)年；疾病类型：糖尿病肾病25例(49.02%)，高血压肾病13例(25.49%)，肾小球肾炎13例(25.49%)。对照组男21例(41.18%)、女30例(58.82%)，年龄(53.26±6.01)岁；病程(5.97±1.65)年；疾病类型：糖尿病肾病23例(45.10%)，高血压肾病16例(31.37%)，肾小球肾炎12例(23.53%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，实验组剔除1例消化道出血患者，剩余50例有效病例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规血液透析护理。透析前，为患者讲解透析流程及注意事项；透析时，严密监测患者的生命体征，及时处理并发症，严密巡查透析仪器变化；透析后，严密观察患者的回血情况，并做好记录。

1.2.2 实验组 在常规护理基础上采用基于护患互动、角色扮演的认知干预，具体措施如下。①建立实施小组：聘请资深专家，采用视频教学或专题讲座的形式，向护理人员培训血液透析专业知识，并明确基于护患互动、角色扮演的认知干预的实施计划及阶段性目标。最后由考核成绩达标者加入本次护理团队。②护患互动计划的制订及实施：a.入院时，医护人员向患者介绍科室基本情况，指导患者医保的使用及报销，安抚其紧张不安的情绪。b.建立护患学习小组，由患者主诉病情，表明护理需求，医护人员制订治疗方案及护理目标。解答患者疑惑，加强患者在护理过程中的参与感与责任感，提高自护意识。c.护理实施过程中，患者配合护理人员工作的同时主动执行自主完成内容。建立“护患互动”微信群，保证护理过程中医护人员与患者进行顺畅沟通，解答患者的疑问。d.加强交流：定期组织患者与医护人员的交流会，患者可向医护人员反馈近期治疗感受，可与患友之间交流病情，相互鼓励，提高对自身疾病的知晓度和接纳度。可将积极配合治疗患者的抗病过程编制为典型病例，向患者宣传。鼓励患者发展个人爱好，丰富日常生活，以乐观向上的心态面对疾病。同时，鼓励家属加强与患者的沟通，让患者感受到家庭的关爱和支持，以缓解消极情绪。e.护理评价：医护人员与患者共同探讨本次护理效果，指出不足之处，及时调整和改进；对于优势之处，充分总结经验，用于后续的护理中。③角色扮演：为巩固患者护理知识及提高其自护能力，科室组织实行护患角色扮演。a.护理人员在对患者进行日常护理时可采用反问的方式，让患者以医护人员的角度为其解惑，如动静脉内瘘的保护方法及注意事项等。b.患者可自发组成自护小组，相互指导血液透析的注意事项，并在治疗过程中相互监督，加强自护能力。医护人员对完成较好的小组进行鼓励，对效果差的小组加强管理。④出院随访：对患者进行随访，观察其预后情况。如出现不良情况，指导及时就医。

1.3 评价指标 ①治疗依从性：于干预前、干预3个月后采用医院自制的依从性调查表评价。完全依从为患者完全遵循医嘱，按时坚持用药和透析；部分依从为患者基本遵循医嘱，偶尔不规范治疗；不依从为患者在治疗过程中不遵照医嘱，甚至中断治疗。治疗依从性(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。②心理弹性状况：于干预前、干预3个月后采用心理弹性量表(CD-RISC)[5]评估患者心理弹性状况。该量表包括25个项目，从坚韧性、力量、乐观性3个维度对患者进行评定。采用Likert 5级评定法，0分表示完全不是这样，4分表示几乎总是这样。总分100分，分值越高表明心理弹性水平越好。③认知度：于干预前、干预3个月后采用自我接纳问卷(SAQ)[6]进行评估。SAQ包含16个条目，从自我接纳、自我评价2个维度对患者进行评价。采用4级评分，每个维度分值为8～32分，该量表总分为16～64分，分值越高表明自我接纳程度越高。④疾病知晓率：采用疾病知晓率调查问卷评估。该问卷包含20个项目，采用5级评分，总分100分。评价标准：≥90分为完全知晓，60～89分为部分知晓，<60分为不知晓。知晓率(%)=(完全知晓例数+部分知晓例数)/总例数×100%。⑤自我效能感：于干预前、干预3个月后采用一般自我效能感量表(GSES)[7]评估患者的自我效能水平。该量表从10个条目对患者的自信心进行评定。采用4级评分，完全不正确计1分，完全正确计4分，总分10～40分，分数越高表明自我效能感越好。评价标准：≥31分表示自我效能感高，21～30分表示自我效能感偏高，11～20分表示自我效能感偏低，<11分表示自我效能感很低。

2 结果

2.1 两组干预前后治疗依从性比较 见表1。

表1 两组干预前后治疗依从性比较[例(%)]

2.2 两组干预前后CD-RISC评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CD-RISC评分比较(分，

2.3 两组干预前后SAQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SAQ评分比较(分，

2.4 两组干预前后疾病知晓率比较 见表4。

表4 两组干预前后疾病知晓率比较[例(%)]

2.5 两组干预前后GSES评分及自我效能感水平比较 见表5。

表5 两组干预前后GSES评分及自我效能感水平比较

3 讨论

慢性肾衰竭是各种慢性肾病持续进展的结果，病因包括

原发性与继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等[8]。有研究显示，近年来我国慢性肾衰竭的年发病率为0.3‰，且呈上升趋势[9]。血液透析是目前临床上治疗慢性肾衰竭的主要手段，即通过体外透析器替换出血液中积蓄的毒素和水分，并补充碱基以替代肾脏的排泄功能[10]。长期血液透析带来的一系列不良反应及沉重的经济负担，会诱发患者产生焦躁、自卑、抑郁等心理问题。而基于护患互动、角色扮演的认知干预，有利于患者对自身疾病的了解，树立正确的自我价值观，可改善患者预后。

长期的血液透析治疗会改变患者的生活方式、社会地位及家庭角色，加之沉重的经济负担，严重影响患者的治疗依从性[11]。本研究结果显示，干预后，实验组治疗依从性高于对照组(P<0.05)。可能与干预过程中鼓励患者加强与家属的联系有关。家庭的支持与关爱可有效降低患者因长期治疗带来的沉重的自我感受负担，帮助患者重新确立其家庭角色，从而积极主动地配合治疗[12]。同时通过医患角色转变及成立自护小组的方式，可巩固加深患者的自护知识，患者相互监督可规范其治疗依从性行为，有利于预后。

此外，给予患者基于护患互动、角色扮演的认知干预可提高其心理弹性水平。在本次干预过程中，建立“护患互动”交流群和定期召开医患交流会的方式，可实现医护人员为患者提供不同治疗阶段的心理疏导，缓解其不良情绪，树立对生活的信心。这表明适当、合理的心理疏导和共情，可以降低患者在治疗过程中的应激反应，提高对外界环境的适应能力[13]。有研究表明，良好的心理弹性水平可提高患者的认知能力，而认知度与其预后呈正相关关系[14]。患者通过医护人员、微信群及互动小组等途径，不断了解慢性肾衰竭，逐渐认识和接纳自我，纠正扭曲的思想，保持良好的心态[15]。本次干预过程中，患者全程配合医护人员参与疾病治疗方案制定的过程，加强其对自身疾病的认识。在与互动小组成员探讨血液透析的操作流程及注意事项时，对相关自护知识进一步加深巩固。这些措施均可加强患者对慢性肾衰竭的认知度，消除恐惧。

自我效能是个体在特定情境中，从事某种行为并取得预期效果的能力，也体现了个体战胜困难的信念和决心[16]。本次干预中，将治疗效果良好的患者的抗病经历作为典型案例与患者分享，激发患者与疾病抗争的斗志与决心。同时，鼓励患者发展个人爱好，积极追求丰富多彩的生活，激发抗病潜能，规范自身行为。而合理有序的行为管理和不断激发的抗病潜能，又可反作用于患者本身，使其获得良好的自我效能[17]。

综上所述，基于护患互动、角色扮演的认知干预有利于维持性血液透析患者获得良好的预后，能够改善其治疗依从性、心理弹性，提高对自身和疾病的认知度及自我效能感。