改良悬浮液肌内注射法对醋酸奥曲肽微球注射效果的影响

武 静 史妍萍 王立君 包新杰 幸 兵 张 毅

中国医学科学院北京协和医院神经外科，北京 100730

醋酸奥曲肽微球为可以与生长抑素受体特异性结合生产抑素类似物，能够有效抑制生物活性肽与激素分泌。但是，由于其特殊的生物学特性，在实际应用时极易凝固而造成针头堵塞，并且注射后患者出现注射部位疼痛及硬结的比例也较高。同时，该药物价格极其昂贵，一旦注射失败不仅给患者造成经济损失，而且也为护士增加精神心理负担与经济压力。所以，该药物的准确配置、安全、成功给药成为临床护理人员亟须解决的问题。本研究中中国医学科学院北京协和医院（以下简称“我院”）对醋酸奥曲肽微球药液配制及注射程序进行改良，具体研究其在减少药物堵管、减少硬结发生、减少患者痛苦等方面的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取2018 年2 月至2020 年1 月在我院神经外科行醋酸奥曲肽微球肌内注射治疗并符合入选标准的79 例患者进行调查，以随机数字表法将其分为改良组（40 例）与传统组（39 例）。纳入标准：①年龄18～55 岁；②意识清楚；③同意合作。排除标准：①具有血液或肌肉系统疾病；②痛觉感觉障碍。最终收集到传统组39 例共肌内注射196 次，改良组40 例共肌内注射201次。两组年龄、性别、民族比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。在通过医院伦理委员会审核并获得调查对象知情同意的前提下，采取现场调查、现场收回的方法，收集研究对象的一般资料，回收率及有效率均为100%。

表1 两组一般资料比较

1.2 药物配置方法及注射程序

传统组按说明书操作、按常规方法给药，具体步骤如下：①将药物从冰箱中取出放置与室温相同，轻敲小瓶将粉末散落在瓶底；②去掉溶剂盖帽，安装注射器针头；③消毒橡胶塞，针头插入位置为橡皮塞中心，将溶剂缓慢地沿小瓶内壁注入瓶内，拔出针头；④不要晃动小瓶待粉末完全被溶剂浸湿后（需要2～5 min）不可倒置药瓶；⑤一旦完全浸润，轻旋小瓶30～60 s后形成奶状悬浮液，期间不可剧烈摇动及倒置药瓶，避免形成絮状沉淀；⑥针头朝下，小瓶呈45°斜置，缓慢将药液抽吸入注射器，不可倒置药瓶；⑦更换针头，放入无菌盘内，准备同号注射针头备用；⑧1 名护士深部肌内注射，对已注射过此药物的患者应选择另一侧臀部进行注射，一旦发生针头堵塞立即更换18 号针头进行注射。

改良组采取改良后的配置方法及注射程序。①患者就诊后立刻将药物从冰箱中取出，并将室温调制22℃，并告知其2 h 后进行注射。改良原因：研究显示[1]，药物配置间室内温度规定为18～22℃，在此范围内尽可能提高温度能在一定程度上缩短药品的配置时间。②去掉溶剂盖帽后立即消毒，再进行注射器针头安装。改良原因：待干过程，减少消毒液带入污染药物。③增加断开注射器针乳头与针头连接处，抽吸约1 ml空气注入安瓿中。改良原因：研究显示[2]适当增加药瓶内压力的方法可缩短其溶解时间，减少配制过程中操作者摇动药瓶次数，同时又不会增加药瓶内泡沫及影响药物使用效果。④增加静置2 min。改良原因：静置时间更客观具体，且静置时间过长增加药液凝固风险。⑤将小瓶倾斜45°角左右轻轻转动，直到小瓶底部粉末完全溶解，在平坦的桌面上持续轻柔地顺时针旋动小瓶30～60 s。改良原因：加快药液均匀溶解。⑥抽吸方法同说明书，但注射器内需保留0.2～0.3 ml 空气。改良原因：为后续使用留置气泡注射法做准备。即操作者根据医嘱抽取正确的药物剂量后再继续抽取0.2～0.3 ml 的空气，在所有的药液注入完毕后再继续注入空气，可起到封闭药液的作用，既能减少药液外渗及药物刺激引起的局部组织疼痛和硬解形成，又能利用注射器乳头和针头无效腔内的药液，适合贵重药物的注射。⑦不必更换针头。改良原因：注射前再更换针头排气，避免意外碰触针栓致药液提前挤入针头停留造成针头堵塞。⑧2 名护士深部肌内注射结合Z 型注射法[3]：在护士配置药物的同时，由1 名护士帮助患者摆好舒适体位，消毒注射部位且进行与患者亲切交谈，做好心理护理，转移患者注意力；负责注射的护士轻轻倒置注射器2 次以保证悬浮液的均匀，更换针头、排气，采用Z 型注射法进行注射[4]。针对肥胖患者轻压绷紧注射部位皮肤进行，并适当增加进针深度，以避免药液未能注射到肌肉组织，影响药物吸收，减弱药物的效果和作用[5]。穿刺其余同传统组。改良原因：2 名护士配合法保证了消毒液待干时间，为注射者提供充足的时间保证，可减轻患者和注射者的紧张情绪。研究显示，心理干预能够有效减轻肌内注射患者的注射疼痛感，降低硬结发生率，提高一次性注射成功率[6]。Z 型注射法即操作者用左手的食指、中指和无名指将注射部位旁肌肉向一侧或向下移动，使患者皮肤的表皮层及皮下组织的真皮层侧移1～2 cm 并保持不变，保持注射部位的皮肤紧绷时右手持注射器垂直进针，注射完毕后快速拔针并迅速松开左手，此时侧移的皮肤和皮下组织回弹，原先垂直的针刺通道随即变成Z 字型。研究显示，该方法能够减少药液外渗，在预防硬结方面效果优于常规肌内注射法[7]。⑨注射完毕，50%硫酸镁溶液湿敷肌注局部。改良原因：50%硫酸镁溶液湿敷肌注局部，可阻断神经肌肉的传导，而使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进肌注后局部的血液循环，帮助硬结变软，促进药物吸收[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 注射成功率 ①药液性状：药物配置中溶剂完全浸润粉末，配置好的溶液为乳白色混悬液；②药液残留：安剖中可抽吸出的残余药液＜0.01 ml；③针头堵塞：肌内注射过程未发生针头堵塞[9]。以上3 项标准均符合则判定为注射成功。注射成功率=注射成功次数/总注射次数×100%。

1.3.2 硬结发生率 1 周后固定1 名研究员电话随访患者注射部位是否有皮下硬结形成；硬结判断标准：注射部位皮肤反应为局部红肿、瘀斑、硬结、出血。硬结发生率=发生硬结次数/总注射次数×100%。

1.3.3 患者疼痛程度 采用数字疼痛评分量表（numerical rating scale，NRS）于患者进行完深部肌内注射后即刻由固定的1 名研究员进行评价，总分10 分，得分越高疼痛越严重[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组注射成功率比较

改良组注射成功率高于传统组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组注射成功率比较

2.2 两组注射后硬结发生率比较

改良组硬结发生率[4.98%（10/201）]高于传统组[17.35%（34/196）]，差异有高度统计学意义（χ2=15.413，P ＜0.001）。

2.3 两组疼痛程度评分比较

改良组与传统组疼痛程度评分分别为（3.54±1.00）分、（3.60±1.03）分。两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（t=0.263，P=0.794）。

3 讨论

醋酸奥曲肽微球混悬液极易产生凝结和沉淀，并且价格昂贵，加之病房护士注射次数少，经验不足，对混悬液特点了解不清，导致病房护士在药物注射过程中经常出现紧张情绪，从而导致药液未溶解均匀、药物未完全抽吸干净、针头堵塞等情况发生[11-12]。随着注射次数增多所带来的经验积累，通过对病房护士注射心得的不断总结，在查阅相关文献，借鉴他人研究成果的基础上，尝试对药物配置及注射流程进行了改良，并对改良后及改良前注射成功率及患者硬结发生率、患者疼痛程度进行了对比，结果显示，该方法产生了一定的效果。

3.1 该改良方案可有效提升醋酸奥曲肽微球注射成功率

本研究结果显示，传统组注射成功率为92.34%，改良组为99.50%。对两组发生注射失败的原因进行分析发现，针头堵塞为最主要的原因，传统组有10 例发生，而改良组仅有1 例。原因可能是与步骤⑦中更换针头时机、步骤⑧中改1 名护士注射法为2 名护士注射法有关，此改良可减少药液从配置完成到完成肌肉注射的时间间隔。也可能由于步骤①中2 h 的复温要求使药物溶解更加完全，步骤⑧中注射前轻轻倒置注射器2 次更利于药液混匀，从而减少了凝结和沉淀发生，有效减少针头堵塞的发生。对数据进一步分析发现造成注射失败的原因中传统组还有1 例药物性状不均匀，4 例药物残留过多的情况发生，而改良组没有。虽然并未在统计学上得到差异性验证，然而，一定程度上也反映了该改良方案对于促进药物均匀溶解、减少药物残留方面可能也是有效的。分析此结论的原因可能是复温≥2 h 的要求避免了由注射者的主观判断而导致复温不完全，从而增加了药物的溶解效果[13]；步骤⑤的设计加快了药物均匀溶解，减少小瓶底部药物残留。

3.2 该改良方案可有效降低患者皮肤硬结的发生率

本研究结果显示，传统组患者硬结率为17.35%，改良组为4.98%。硬结的发生原因是多方面的，主要是药物吸收缓慢或注射深度不够[14]。醋酸奥曲肽悬浮液极易沉淀，沉积于注射部位，或由于药物吸收不良、蓄积极易引起局部硬结，严重影响药物的吸收及治疗效果[15]。本研究两组研究对象均采用深部肌肉组织注射，注射深度因素无差异。改良组硬结发生率低的原因可能是通过步骤①、步骤⑤的改良促进了混悬液的均匀溶解，减少了沉淀的发生；通过步骤⑥及步骤⑧的改良保证药液能够到达肌肉组织；通过步骤⑨对注射部位给予50%硫酸镁外敷，可使局部肌肉放松、扩张血管、促进局部血液循环，促进药物吸收。但数据显示改良后仍有4.98%的患者发生了硬结，这可能与热敷时间短，热敷材料局限有关[16]。Lakhdhir 等[17]研究中采用热敷6 h，可使患者注射刺激性药物后硬结发生率为0，还有一些研究者探讨了如土豆片、茶籽油、各种中药等不同材料对于硬结预防的有效性[18]，可在今后的研究中借鉴并探讨。

3.3 该改良方案对减轻患者疼痛程度未产生预期效果

虽然改良方案增加了消毒液的待干过程、更加强调了心理护理和舒适体位的摆放，期望通过减少消毒液进入肌肉组织、给予心理护理、摆放舒适体位等措施减轻患者所产生的疼痛，但实际上并未取得预期效果[19-20]。分析原因可能为肌肉注射所产生的疼痛程度属于轻度疼痛，波动范围小，也有可能与疼痛测量的时机选择有关[21]。肌肉注射时锐利的针头刺激所产生的疼痛，推注药物及硬结产生的疼痛是注射醋酸奥曲肽微球发生疼痛的最主要原因[22]。改良方案在锐利针头刺激剂推注药物方面并未进行改进，而在减少硬结发生方面做出了改进，但注射后即刻测量疼痛感无法评估出硬结产生的疼痛，在今后的设计中可在1 周随访时询问疼痛程度可能会产生不一样的结果[23]。顾瑞娟等[24]研究中采用臀中肌代替臀大肌行深部肌内注射，同时采用穴位按摩法有效地减轻了药物吸收性疼痛，陈江琼等[25]提出了肌内注射无痛定点这一概念，并认为无痛定位方法简单、便于操作，在肌内注射时可明显降低患者的疼痛感。

本研究通过对醋酸奥曲肽微球悬浮液配制方法及肌内注射过程的改良有效地提升了该药物注射的成功率，减少了患者硬结的发生率。