组合式外固定架联合复元活血汤治疗老年高危肱骨近端骨折的临床观察

张毅立 田雅峰 董军格 杨名帅 董少阳 薛鹏宇 陈宝生 樊金瑞

1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050011；2.河北省中医院 河北中医学院第一附属医院骨伤一科，河北石家庄 050000

肱骨近端骨折是老年人常见的骨折之一，且有超过70%的患者年龄超过了60 岁，发病率也在逐年上升[1-3]。老年高危肱骨近端骨折主要是由低能量损伤导致[4]，常常伴有骨质疏松[5]。现代医学主要分为保守治疗和手术治疗[6]。肱骨近端骨折已是导致老年患者身心健康和生活质量受损的主要因素之一[7-8]。术后患者容易出现持续疼痛、骨折愈合不理想及肩关节功能差的情况[9]。术后联合中药已是当下的趋势，复元活血汤来源于《医学发明》，常被应用于四肢骨折[10]。并且有研究表明，服用复元活血汤具有抗凝、增强血流速、抗血栓、改善局部微循环的作用[11]。本研究旨在分析组合式外固定架联合复元活血汤治疗老年高危肱骨近端骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2020 年10 月在河北省中医院（以下简称“我院”）就诊的老年高危肱骨近端骨折患者60 例，按照随机数字表法将其分为试验组（30 例）和对照组（30 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已经我院医学伦理委员会批准，其参与研究者均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①新近肱骨近端骨折（受伤2 周内）；②骨折Neer 分型[3]为Ⅱ～Ⅳ型；③年龄65～99 岁；④术前存在2 种或2 种以上内科疾病为高危[12]；⑤低能量损伤并通过X 线检查确诊；⑥中医辨证为血瘀气滞型（肿胀、皮肤下可见瘀紫、有刺痛感、肩关节功能受限、局部压痛明显）[13]；⑦患者及家属签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折、肱骨陈旧骨折；②骨折部位软组织感染；③难以服用中药。

1.3 治疗方法

两组均使用组合式外固定架技术：采用局部或臂丛麻醉。常规消毒铺巾后，于患者肩胛下垫软垫，与平面呈30°～40°。布巾拉于腋下向头侧用力，助手拉患者手腕做对抗牵引，C 形臂机透视复位后，肘屈曲90°，取克氏针2～3 枚从远端外侧向肱骨头平行打入，切勿穿出肱骨头。于前方由远端向近端干骺端平行打入克氏针2 枚。均不穿出对侧皮质。如有大小结节移位，再另外穿2 或3 枚针固定，以骨折片复位为宜。固定完成后，用克氏钳剪短，松开牵引，上外架，用纱布条缠绕针体，术后颈腕吊带保护加三角巾固定。持续进行功能锻炼，术后进行常规抗感染治疗。术后6 个月拆除固定装置。试验组在对照组的基础上，配合复元活血汤（加减）口服治疗。基础组方：酒大黄30 g、柴胡15 g、当归9 g、桃仁9 g、红花6 g、穿山甲6 g、瓜蒌根9 g、甘草6 g。加减：阳虚加肉桂、补骨脂以温养肾阳；阴虚加龟板、麦冬、生地黄以滋养脾肾之阴；血虚加牛膝、鸡血藤以补血通络；气虚加黄芪、党参以补气健脾。术后1 d 开始分三阶段使用，首先1 剂/d，水煎400 ml，早晚各半，连续服用3 周；然后200 ml/d，服用至术后3 个月；然后每两日一剂间断口服，水煎400 ml，早晚温服200 ml，一日服，一日停用持续使用直至6 个月后拆除外固定装置。

1.4 观察指标

①运用吴在德主编的《外科学》[14]所述：患者的临床症状缓解，X 线检查提示骨折处已有连续性骨痂，骨折线模糊，同时上肢可平举1 kg 重物且保持时间≥1 min 的术后天数记录为骨折愈合时间。②采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组术前1 d 及术后1 d、3 周、3 个月、6 个月的疼痛程度，准备10 公分标尺平均分为10 份，每份为1 分，0分代表不痛，10 分代表难以忍受的疼痛，患者根据疼痛程度自觉画于标尺上，代表的分数即为其疼痛程度[15]。③D-二聚体水平可反映患者术后凝血状态，数值高表示机体为高凝状态[16-17]，于术前1 d 及术后1、3、7、14 d 采用D-二聚体HS 乳胶试剂（河北博世林科技有限公司，批号：B33513）免疫比浊法检测两组D-二聚体水平，使用全自动血凝分析仪（沃芬医疗器械商贸有限公司，机型：ACL TOP700LAS）进行测量。④患肢肿胀程度分级：不肿或轻度肿胀为优；肿胀有皮纹为良；肿胀至无皮纹为一般；肿胀重，且有张力水疱为差[18]。观察两组术后3 周的肿胀程度。⑤采用Neer 肩关节功能评分[19]评估两组术前1 d 及术后1 d、3 周、3 个月、6 个月的肩关节功能，主要分为疼痛（35 分）、活动范围（25 分）、基本功能（30 分）、解剖位置（10 分）、总分（100 分），分数越高表示肩关节功能恢复越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，涉及多个时间点的比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间比较

试验组骨折愈合时间[（50.4±4.7）d]低于对照组[（57.5±4.6）d]，差异有统计学意义（t=4.632，P ＜0.05）。

2.2 两组VAS、Neer 肩关节功能评分比较

两组VAS、Neer 肩关节功能评分组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后3 周、3 个月、6 个月的VAS 评分均低于术前1 d 和术后1 d，Neer肩关节功能评分均高于术前1 d 和术后1 d；术后3、6个月时的VAS评分均低于术后3周，Neer 肩关节功能评分均高于术后3 周；术后6 个月时的VAS 评分均低于术后3 个月，Neer 肩关节功能评分均高于术后3 个月，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：试验组术后3 周、3 个月、6 个月的VAS 评分均低于同期对照组，Neer 肩关节功能评分均高于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS、Neer 肩关节功能评分比较（分，）

注 与本组术前1 d 比较，aP ＜0.05；与本组术后1 d 比较，bP ＜0.05；与本组术后3 周比较，cP ＜0.05；与本组术后3 个月比较，dP ＜0.05；与同期对照组比较，eP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组D-二聚体水平比较

两组D-二聚体水平整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后3、7、14 d 的D-二聚体水平均低于术前1 d 和术后1 d，术后7、14 d 时的D-二聚体水平均低于术后3 d，术后14 d时的D-二聚体水平均低于术后7 d，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：试验组术后3、7、14 d 的D-二聚体水平均低于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组D-二聚体水平比较（mg/L，）

注 与本组术前1 d 比较，aP ＜0.05；与本组术后1 d 比较，bP ＜0.05；与本组术后3 d 比较，cP ＜0.05；与本组术后7 d 比较，dP ＜0.05；与同期对照组比较，eP ＜0.05

2.4 两组术后3 周的肿胀程度比较

试验组术后3 周的肿胀程度轻于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术后3 周的肿胀程度比较（例）

3 讨论

对于老年高危肱骨近端骨折的治疗方法，目前无论中医还是西医均缺乏一个系统规范的治疗体系[20]。另有研究证明，患者术后难以进行早期的功能锻炼，并且出现肩关节粘连僵硬的可能性较大[21-22]。与接骨板及髓内钉两种术式比较，外固定架技术作为一种微创手术，操作时间短，可在局麻下操作，有利于早期进行关节活动，恢复肩关节功能。尤其适用于身体情况较差，不能耐受长时间麻醉及大型手术的患者[12]。

传统医学认为创伤可致使瘀血阻滞经络导致经络不通而痛，且血溢脉外，血瘀导致气滞，加之手术创伤进一步损伤正气，使其无力行血，致使疼痛[23-24]。复元活血汤作为中医易水学派李东恒所创的古方之一，最早记载于金代的《医学发明》，原方由柴胡、酒大黄、红花、桃仁、当归、瓜蒌根、穿山甲、甘草此8 味药组成，为治疗跌打损伤、瘀血阻络的常用中药，其中酒大黄、柴胡为君，柴胡可调气，引药归肝经兼逐瘀，其性主升；酒大黄可破血下行，其性主降，是为一升一降；当归、红花做臣，加强活血兼能消肿；穿山甲可入血分，消瘀散结化热为佐；使药为甘草调和诸药。现代药理研究表明，大黄能保护缺血的心肌，桃仁可抗凝预防血栓形成，红花镇痛，当归可增强免疫功能，共助骨折术后患者祛瘀行血，生肌止痛。若加减得当，可以广泛用于多种跌打损伤[25]。通过动物实验发现，服用复元活血汤的小鼠提高了热板法痛阈值，助其消肿[10]。另外骨折后筋脉受损、气滞血瘀、肿胀疼痛等因素均可影响骨折愈合[23]。有研究表明，复元活血汤能明显减低术后血清相关炎症因子的含量。同时，临床动态观察D-二聚体可以反映机体凝血情况[26]，其水平越低，四肢骨折患者术后消肿越快，并可刺激骨折SD大鼠生长转化因子-β1 mRNA 及蛋白的表达，同时增强血管内皮细胞生长因子的表达，进而促使成骨细胞加快合成及分泌碱性磷酸酶，加速成骨细胞的增殖与分化，促进骨折的愈合[27]。疼痛的减轻也可以促进患者的功能锻炼，有助于更好地恢复肩关节功能。

综上，组合式外固定架术后联合复元活血汤治疗老年高危肱骨近端骨折有助于加快局部血液循环，缓解术后肿胀，促进骨折的愈合，减轻术后疼痛，缩短术后功能恢复时间，能有效地提高老年患者的生活质量。但本研究手术方法较为单一，未与其他术式比较，评价患者术后功能恢复情况与手术方式的选择上说服力略有不足，后期可进一步研究比较。