新型冠状病毒肺炎温病辨证体系探析

茆春阳，杜 燕，牛 阳，周 波

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏少数民族医药现代化教育部重点实验室，银川 750004）

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）以发热、干咳、乏力为主，可伴有消化道等症状和无症状感染[1]。本病具有强烈的传染性和流行性，人群普遍易感，且潜伏期长，给疫情的防控带来了极大挑战。目前，奥密克戎病毒株已成为全球疫情流行最主要的毒株，其具有传播力强、传播速度快、发病症状不典型等特点。中医温病学在本次新冠肺炎防治过程中凸显了独特优势，且发挥了重要作用[2]。传统医学将新冠肺炎归属于“疫病”范畴，由于新冠肺炎病毒传播具有持久性且不断变异，本文通过对中国知网（CNKI）有关新冠肺炎与致病邪气、传变规律、临床表现、辨证方法等文献进行综合分析，结合新冠肺炎疾病的致病特点和已有的中医研究，发现本病致病邪气具有不确定性、传变规律较为复杂、临床表现多样等特点。因此，在辨证治疗过程中，基于温病理论，以卫气营血辨证和三焦辨证为主，探讨新冠肺炎防治温病辨证体系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以中国知网（CNKI）作为文献检索平台，利用CNKI的高级检索功能，检索时间范围为2020年1月1日至2022年1月1日。检索主题词设定为“新冠肺炎”、“新型冠状病毒肺炎”、“COVID-19”+“中医”，得到1 118篇文章，剔除重复、综述、儿童新冠肺炎、伴有并发症和非研究性文献后剩余361篇文献。

1.2 研究方法

将检索到的文献导入NoteExpress 3.2文献管理软件和Excel软件中，进行文献筛选、归类和统计分析。

2 结果

2.1 不同发病地区致病邪气的分布

经文献分析整理发现，致病邪气文献有281篇，有关湖北省新冠肺炎致病邪气的有113篇，其中湿、寒、火（热）占据前三位，大部分致病邪气兼并出现，以寒湿、湿热较多，见表1。

表1 不同发病地区致病邪气的分布

2.2 传变规律

经数据分析，有关新冠肺炎中医传变规律研究的文献有143篇，新冠肺炎中医传变规律有9种，最主要的有卫气营血34篇（23.78%）、三焦33篇（23.08%）、卫气营血+三焦33篇（23.08%）、六经30篇（20.98%），见图1。

图1 143篇新冠肺炎文献中医传变规律

2.3 辨证方法

数据结果显示，有关新冠肺炎中医辨证方法研究的文献有152篇，主要的辨证方法为三焦33篇（21.71%）、六经32篇（21.05%）、三焦+卫气营血31篇（20.39%）、卫气营血30篇（19.74%），见图2。

3 讨论

3.1 致病邪气变异性

《温病条辨》中提到“温疫者，疠气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”说明新冠肺炎是人体感受疠气而致病，致病邪气从口鼻侵入，受地域环境、人体体质等因素影响，可化寒、化热、化毒、化湿、化燥，从而伤及肺脾等脏腑功能。根据目前相关学者研究，受新冠肺炎发病特点及全国不同地域气候环境等因素影响，其病因主要有寒湿疫[3]、湿热疫[4]、寒燥疫[5]、湿毒疫[6]、燥湿疫[7]、寒疫[8]、风寒湿疫[9]、寒湿毒疫[10]等。尤其新型冠状病毒德尔塔变异株[11]和奥密克戎变异株[12]比原始毒株传染性更强，病毒载量更高，毒力更强，发病更快，且潜伏期更短，基于疫病理论和发病节气，主要为湿热之邪兼夹暑邪。同时，在新冠肺炎疾病的发生发展过程中，致病邪气会随病程的进展出现相应的变化或者合并。据此可见，新冠肺炎致病邪气具有变异性。

3.2 传变规律复杂性

新冠肺炎在人群中呈现持续性传播特点，而且随着病毒不断变异，导致传播速度越来越快、形式越来越广泛，给疫情防控带来极大的挑战。从致病邪气的不确定性，到病毒传播的持续性、广泛性，已经突破了温疫季节性和地域性两大特性。通过对143篇文献分析发现，传变规律多以卫气营血、三焦、六经传变为主，而卫气营血+三焦传变多贯穿于疾病的不同时期。对于疾病的传变规律，一般伤寒派以六经传变为主；温病派分为温热卫气营血传变和湿热三焦传变；瘟疫，多以表里传变。吴鞠通在《温病条辨》中提道“凡温病者，始于上焦，在手太阴，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”，充分说明了温疫的传变较为复杂。郭志华等[13]认为新冠肺炎传变起于肺经，容易累及中焦脾胃，少数可以逆传至心包，具有湿热疫邪伏于膜原的特征。王怡菲等[14]综合分析24个省市自治区中医诊疗方案，发现新冠肺炎传变多遵循三焦和卫气营血传变规律。汤婷等[15]将卫气营血与三焦传变规律结合，总结出肺及卫表、肺及气分半表半里、肺及脾胃、疫毒闭肺、肺及营血、逆传心包、肺气阴两虚等传变规律。

3.3 辨证方法综合性

疫病致病邪气特征、传变规律复杂导致临床表现多变，邪气夹杂，出现证型兼夹。基于温病学理论，通过文献分析发现，新冠肺炎辨证以三焦、六经、卫气营血+三焦辨证为主，在疾病的不同时期，兼有不同辨证方法之间的有机结合。同时，部分医家也提出“三系一体”（初期阶段——卫气营血，中期——三焦，重症期——六经）[16]和“三观”（辨整体、辨局部、辨微观）[17]的创新辨证方法，可以更精确地辨别疾病的病变阶段及病变部位，从而达到更好的治疗效果[18]。以三焦辨证为基础，王宇皓等[19]认为新冠肺炎为湿热证，其初期、中期、后期的传变与上、中、下三焦相对应，治疗上则要以降肺气、通三焦、扶正祛邪为主。以卫气营血辨证为基础，周梦琪等[20]在整理姜良铎教授辨治新冠肺炎思想时发现，新冠肺炎随卫气营血传变过程中，邪气在不同的阶段皆有可能出现危重症，尤其是气分证，故提出“温病气分危重症”的观点。叶天士在《温热论》中就卫气营血辨证体系阐述了温病传变的一般规律：由表入里，由浅入深，由卫及气，渐至营血，病情由轻转重，呈现其阶段性的证候特点，由于常见的感染性疾病可呈现出卫气营血的演变过程，因此，可用于判断感染性疾病的病情和预后[21]。因此，新冠肺炎以卫气营血为纲，病情发展可以依照卫分证、气分证、营分证、血分证进行辨证论治。

《温病条辨》曰：“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看；本论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。”吴鞠通阐述了《温病条辨》中所涉及的“温病”正好弥补了《伤寒论》中的不足，不仅将寒温有机的结合在一起，也将伤寒六经和温病三焦、卫气营血辨证体系紧密结合[22]。王东军等[23]通过挖掘《伤寒论》中关于疫病的理论，发现六经、三焦、卫气营血辨证贯穿在新冠肺炎疾病变化的不同时期，治疗上灵活将经方、时方合方化裁应用，可达到有效防治的目的。林举择等[24]通过总结广东地区中医药治疗新冠肺炎的相关研究，认为卫气营血可以辨清病情轻重和病邪深浅，脏腑辨证可明确病位，提出了“卫气营血—脏腑”联合辨证理论。同时，新冠肺炎在临床表现上具有一定的多样性，受不同致病邪气、地域环境、病毒株突变的影响，其临床表现在发热、乏力、干咳为主的基础上，伴有鼻塞、流涕、咽干咽痛、腹泻、嗅觉味觉失灵、身体酸痛、结膜炎等症状，严重者可表现为心、肺、肝、肾多功能衰竭等危象。多变的致病邪气、复杂的传变规律、不同的临床表现，时刻提醒中医医者在传承经典的同时须开拓创新，在疾病的辨治中应从疾病、患者、环境特点等方面进行综合分析、辨证论治。

综上所述，新冠肺炎的辨治中，不能单一运用某种辨证方法，而要结合疾病致病邪气在不同时期的传变规律，根据出现的相应临床表现、患者体质、地域环境等，以温病卫气营血、三焦辨证为纲，六经、脏腑等辨证为目，综合运用不同的辨证方法，对新冠肺炎各个时期、不同病位、不同性质的病症进行全面辨证治疗。同时，鉴于新冠肺炎病毒突变迅速、病情变化较快，治疗上在中医药全程参与的同时，要注重中西医结合。本研究也存在一定的不足之处，如文献检索库仅以CNKI为检索来源，收录文献范围具有一定的局限性，文献整理分析中存在一定的主观判断，因此，还需要进一步紧密结合临床，不断完善和总结新冠肺炎辨治体系。