两种清醒气管插管方法在处理可预见性困难气道中的对比

尤小刚，李文彬，马富强，陈学新

（宁夏医科大学总医院，银川 750004）

在麻醉实施过程中，麻醉医生始终要保证患者气道的通畅。对于明确的可预见性困难气道，多个国家均发布了相关困难气道管理指南[1-3]，在中华麻醉医师协会修订的《困难气道管理指南》[4]中建议麻醉诱导选择保留自主呼吸、清醒镇静表面麻醉纤维支气管镜气管插管。试通气策略也是清醒气管插管的一种方法，通过插管前充分的评估后，喉镜暴露Cormack-Lehane（C-L）分级低时可以直接快速诱导气管插管，否则可以使用可视喉镜进行清醒气管插管。本研究旨在对比清醒表面麻醉联合纤维支气管镜气管插管和清醒表面麻醉试通气策略方法的特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年8月至2020年10月在宁夏医科大学总医院肿瘤医院麻醉科择期全麻手术患者，术前由麻醉科医师对患者进行评估，其中Wilson量表[5]评分≥4分或改良Mallampati分级[6]≥Ⅲ级或重度（Ⅲ度）甲状腺肿大的患者共96例，经纳入及排除标准筛选出80例符合条件的患者进行研究，按随机数表法分为两组，采用清醒表面麻醉联合纤维支气管镜引导气管插管的为纤支镜组，采用清醒表面麻醉试通气法插管的为试通气组，每组40例。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（2021-393）。最终因失访、无法配合等原因剩70例患者完成研究，其中试通气组34例，纤支镜组36例。术前统计患者姓名、性别、年龄、身体质量指数（BMI）、既往史、麻醉风险（ASA）分级等一般资料。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 1）年龄为18～75岁患者；2）ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级患者；3）择期进行全麻手术患者；4）术前Wilson量表评分≥4分或改良Mallampati分级≥Ⅲ级或重度（Ⅲ度）甲状腺肿大者或诊断睡眠呼吸暂停综合征的患者。

1.2.2 排除标准 1）术前有严重心、肺、肾、免疫系统疾病者；2）因口腔肿瘤、其他外伤等原因无法暴露颈结构者；3）麻醉相关药物过敏史或应用受限者；4）有上呼吸道肿物、咽喉部脓肿者；5）术前存在咽喉疼痛，声音嘶哑者；6）不同意参加本研究者；7）与本研究相关的病历资料不全者；8）发生严重的麻醉药物过敏者；9）术后无法拔管呼吸机治疗者。

1.3 麻醉方法

术前所有患者禁食6 h，禁饮2 h[7]，麻醉开始前30 min，给予患者肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液1 mg。入室后连接监护仪，监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NBP）、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（RR）。以3 L·min-1氧流量面罩吸氧1 min，并向患者说明麻醉注意事项及拔管过程，消除患者紧张情绪，麻醉诱导前30 min静脉滴注8 mL·kg-1复方氯化钠注射液。

1.3.1 清醒表面麻醉 两组患者均静脉给予盐酸右美托咪定注射液1μg·kg-1，诱导前10 min内泵入完毕。同时向咽喉喷洒2%利多卡因对声门上进行表面麻醉，并实施2次环甲膜穿刺对声门下气管进行表面麻醉。

1.3.2 喉镜试暴露分级 1）试通气组：面罩给氧试通气，在患者清醒情况下进行可视喉镜（浙江优亿医疗器械有限公司，VL300M）探查试暴露并进行C-L分级，同时给予2%利多卡因5 mL再次对口咽部进行表面麻醉，面罩辅助通气。2）纤支镜组：在患者配合下，普通喉镜探查试暴露，并进行C-L分级，同时给予2%利多卡因5 mL再次对口咽部进行表面麻醉。

1.3.3 清醒气管插管 静脉给予咪达唑仑注射液0.02 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液0.15μg·kg-1，患者自主呼吸减弱或消失后面罩通气评估分级，维持镇静评分2～4分。1）试通气组患者通气后根据C-L情况，C-L分级Ⅱ级以下给予肌松药及其他麻醉药进行快诱导气管插管，若C-L分级Ⅲ级以上则不给予肌松药进行气管插管，通过听诊及监护仪二氧化碳波形判断导管是否进入气管。2）纤支镜组将气管导管套入纤维支气管镜（珠海迈德豪医用科技有限公司明视插管软镜，产品型号：A10）进行探查，尝试气管插管。看到气管环及隆突后将气管导管经纤维支气管镜引导进入气管，连接呼吸机，待监护仪上呼吸末二氧化碳波形规律出现后给予肌松药。

1.4 观察指标

1.4.1 主要指标 1）一般情况：记录患者的年龄、性别、BMI及术前相关特殊情况。2）生命体征：分别记录患者入室镇静5 min后（T0），插管即刻（T1），插管后1 min（T2）、2 min（T3）的血压及氧合情况。3）插管情况：记录患者是否插管成功及插管次数，麻醉诱导时间，环甲膜穿刺时患者呛咳评分[8]［0分=无咳嗽；1分=单独一声咳嗽；2分=咳嗽2次；3分=咳嗽3～4次（时间＜5 s）；4分=咳嗽3～4次（时间＞5 s）］，术后并发咽痛、呕吐发生率和气管导管置入患者呛咳评分。

1.4.2 次要指标 采用Likert scale 5点评分法[9]，由低到高进行赋值，非常不满意=1分；不太满意=2分；比较满意=3分；满意=4分；非常满意=5分。

1.5 紧急预案

实验过程中如果难以进行气管插管，可按以下方案进行：1）如果面罩通气可以维持患者氧合，考虑是否采用其他无创插管技术（包括经声门上通气或引导气管插管、使用探条或逆行插管等）再次尝试；2）是否需要唤醒患者；3）恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道（环甲膜穿刺、气管切开）；4）如果双人升压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用声门上通气方法，维持患者氧合。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量数据方差分析；计数资料采用例和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

研究过程中所纳入患者均无紧急气道情况出现或通气抢救干预，两组患者通过各自方法最终置入气管导管。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术中不同时间点平均动脉压（MAP）、HR、SpO2比较

两组患者在麻醉诱导气管插管过程中不同时间点的MAP、HR和SpO2水平均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.3 两组患者镇静评分、局麻呛咳评分、环甲膜穿刺成功率和术后并发症发生率比较

两组患者镇静评分、局麻呛咳评分、环甲膜穿刺成功率和术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），试通气组的插管呛咳评分低于纤支镜组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者镇静评分、局麻呛咳评分、环甲膜穿刺成功率和术后并发症发生率比较

2.4 两组患者气道评估、插管时间和满意度评分比较

试通气组与纤支镜组在术前的Mallampati分级和术后满意度上差异均无统计学意义（P均＞0.05）。试通气组C-L气道分级低于纤支镜组，气管插管时间短于纤支镜组（P均＜0.05），见表4。

表4 两组患者气道评估、插管时间和满意度评分比较（x±s）

3 讨论

研究[10]表明，困难面罩通气的发生率为1.4%～5.0%，不能通气的发生率为0.07%～0.16%。视频喉镜的开发降低了困难气道插管的发生率[11]，使用视频喉镜进行气管插管的总体成功率为97.1%～99.6%，当预测为困难气道时，成功率为95.8%～100.0%。尽管气道管理工具越来越先进，但困难气道问题仍未得到充分解决[12]。麻醉前对气道进行充分的评估，不仅可以早期识别困难气道，更能降低困难气管插管的发生率。目前床旁常用改良Mallampati试验和Wilson风险评分进行评估，喉镜暴露分级以C-L分级最常用[13]。

清醒气管插管期间，患者的自主呼吸和气道张力均能够保持[14-16]，因此，清醒气管插管安全性高。本研究中试通气策略插管方法，是肿瘤医院麻醉科对于困难气道清醒气管插管总结的一套处理流程，该策略更偏重于插管前对气道进行充分的评估，评估充分之后甚至可以全麻快速诱导进行气管插管。相对于纤支镜引导清醒气管插管，试通气策略气管插管仅需要可视喉镜，甚至有时普通喉镜也可以，对纤支镜技术掌握不娴熟时，采用试通气策略也可以完成清醒气管插管。

本研究结果显示，两组患者在一般情况、Mallampati分级、局麻呛咳评分和术后并发症发生率等方面差异无统计学意义。在C-L分级、插管呛咳评分和麻醉诱导气管插管时间上试通气组结果均优于纤支镜组。原因可能是相同镇静评分的条件下，试通气组采用可视喉镜较纤支镜组采用普通喉镜对咽喉部的暴露更加清楚，更容易进行气管插管，评估充分后，试通气组可以直接给予肌松药物进行气管插管，而纤支镜引导气管插管只能成功插管后再给予肌松药，故在插管后的呛咳评分和总的插管时间上，试通气策略更占优势。

但是相对于纤支镜引导气管插管，试通气策略插管也有本身的局限性，即如果喉镜探查无法看到声门则需保留自主呼吸进行气管插管，可能并非所有患者均可成功，且一旦静脉使用肌松药后必须保证患者通气安全。虽然本研究的所有患者均未出现通气危机，但也仅限于本研究中的给药方案及操作方法。如果能熟练掌握纤支镜引导气管插管，则基本适用需要清醒气管插管的患者，同时也适用于大部分试通气策略无法进行气管插管者，可插管时间较长，术前告知患者后，可能增加患者焦虑情绪，且对实施者的技术及心理素质要求高，整个学习周期长。因此，对有可预见性的困难气道患者实施气管插管，试通气策略气管插管更容易使操作者接受。

综上所述，对于术前考虑为可预见性困难气道的患者，采用试通气策略气管插管喉镜探查暴露的效果更好，插管过程中气管插管呛咳反应小，插管时间短，操作更加快捷；纤支镜气管插管需要一定的操作基础，使用范围更广。