浅谈《金匮要略》方辨治绝经前后诸证的运用*

马静 ，李莹 ，郝征

（1.天津中医药大学第一附属医院妇科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学，天津 301617）

绝经前后诸证又称经断前后诸证[1]，是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状的一组症候群，常以烘热汗出、烦躁易怒、心慌心悸、头晕目眩、健忘失眠、精神恍惚，甚则抑郁为主要特征，西医亦称为围绝经期综合征，其好发于45～55岁年龄段女性，有高达60%～80%的围绝经期女性有明显的围绝经期症状，严重者可影响工作生活[2]。中医古籍无此病名，根据其证候特点，深入挖掘绝经前后诸证内在病机，结合《金匮要略》方证探讨其辨治策略，具有重要的临床意义。

1 中医对绝经前后诸证的病机认识

《素问·上古天真论》有云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子矣。”这段经典系统概括女子七七前后出现的病症病机总属天癸渐竭，冲任失养。天癸为肾中精气所化，促进人体生长发育和生殖，亦是月经来潮的原动力。所谓精血同源，血的产生不离脾气运化、心阳化赤、肝之所藏，并得肝肺气机调畅濡养全身。心主血藏神，肝肺主魂舍魄，在诸脏腑协调配合下，共同维持人体形神健康、阴阳平衡。因而女性在绝经前后肾精气血渐衰，天癸化生乏源，冲任脏腑不养，气机升降失调，出现情志、气血、脏腑、阴阳失和的表现。

在“七七”更年之际，由于自身体质、疾病、环境等因素的影响，加之现代女性社会压力日渐沉重，致使精血暗耗尤甚，阴阳平衡失调，出现阴不制阳或阴损及阳从而引起机体脏腑功能失调、阴阳气血逆乱等一系列绝经前后诸症，突出表现为烘热汗出、烦躁易怒、心慌心悸、头晕目眩、健忘失眠、精神恍惚甚则抑郁等，严重影响正常生活工作。因此从中医挖掘治疗绝经前后诸证的有效办法，缓解众多女性绝经前后诸症迫在眉睫。

2 《金匮要略》方证在辨治绝经前后诸证中的运用

《金匮要略》作为中医经典著作之一，创制了以病为纲、病症结合、辨证论治的杂病诊疗体系，是一部治疗内伤杂病的典范。中医妇科各流派亦活用经方治疗本病，他们认为围绝经期女性气血虚衰、脏腑功能减退，阴阳失调，极易出现各种病理变化，而在治疗上各有侧重[3]。天津哈氏妇科治疗绝经前后诸证强调以“调冲任为本”，常选用酸枣仁汤组方来调冲任，补肝肾[4]。海派蔡氏妇科第七代传人蔡小荪教授，常将甘麦大枣汤与逍遥散组方治疗绝经前后诸证所带来的情志问题，治以疏肝理气、缓急开郁[5]。云南姚氏妇科第七代传人徐涟教授将甘麦大枣汤融入其经验方芪玉饮通过益气、填精、养神调节脏腑精气血津液改善围绝经期症状，达到治疗目的[6]。京城四大名医萧龙友之学术继承人肖承悰教授治疗绝经前后诸证强调滋养肝肾、交通心肾，其经验方将百合知母涵盖其中，再合诸药以交通心肾缓解绝经前后诸症[7]。浙江陈木扇女科陈学奇教授在治疗绝经前后诸证重视“和营卫、调阴阳”，常用桂枝加龙骨牡蛎汤等方来调节阴阳平衡[8]。各家各派治法用方虽异，但不离阴阳平衡。而诸医家所选酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合知母汤、桂枝加龙骨牡蛎汤均出自《金匮要略》，其汤证所论述之证候、病机与绝经前后诸证有不谋而合之处，希望通过分析此四证对治疗绝经前后诸证有所启迪。

2.1 养血敛阴之酸枣仁汤 酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”本方为治心肝阴血不足，虚热内扰之虚烦不眠证。酸枣仁汤之虚劳常由思虑过度、劳逸失调、久病体虚、五志过极所致，久病暗耗肝血，其虚在“肝”[9]；肝之阴血不足，肝体失养，肝失疏泄，郁而化火则烦躁、易怒；《灵枢》曰：气行于阳，阳气满不得入于阴，阴气虚，故目不得眠”，思虑太过或久病暗耗致阴血亏虚，血虚则营卫失调，昼不行于阳，夜不行于阴表现为不眠，酸枣仁汤之“不眠”皆由心肝血虚，阳不入阴，虚热内生，扰及心神所致。

《素问·宣明五气论》曰：“心主血”；《素问·痞论》曰：“心主身之血脉”，血由心统由肝藏，在其运行方面协同发挥重要作用。心主血功能失职，肝母亦无所藏。围绝经期女性本精血亏虚，再因劳累、思虑过度等造成阴血暗耗，心血耗伤，子病及母，肝血亦伤，肝体不得濡润，疏泄失常郁而化火则有心烦失眠、急躁易怒等绝经前后诸症表现，证属心肝血虚，心神失养。《伤寒杂病论会通》有记载：“虚烦不得眠者，血虚生内热而阴气不敛也。”因此用酸枣仁汤养血虚，敛阴气，酸枣仁味酸入心肝两经，养心肝血，安心神；加入辛温之川芎养肝调肝遵“肝欲散，急食辛以散之”之旨，酸枣仁、川芎相伍欲散于收，补中有行；入甘寒之知母、甘淡之茯苓、甘平之甘草健脾养心，同酸枣仁、川芎共奏养血安神，清热除烦之功，心肝阴血得养功能正常，余症皆消。

2.2 滋脏止躁之甘麦大枣汤 甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其言“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。此为治脏躁之证，症如“喜悲伤欲哭”以哭笑无常，喜怒不节，言语不能自主，频作伸欠，神疲乏力等为主症，因发作无常故曰“象如神灵所作”。清代顾靖远撰《顾松园医镜·附<金匮>治妇人杂病五方》曰：“甘麦大枣汤治妇人脏燥，概治五脏阴血为言。”陈修园在《金匮要略浅注》中云：“妇人脏躁，脏属阴，阴虚而火乘之为躁，不必拘于何脏。”对于脏躁前人有诸多论述，以“脏”泛指五脏，不特指五脏中的某一脏，“躁”为变动、躁动之意接受较多[10]。女子以肝为先天，以血为用，常因各种原因已成气血不足或心血暗耗之态，再因情志失畅，肝失疏泄，肝血不濡，郁而化火上不能濡养心致心火亢盛，火热耗肺则悲伤欲哭，火盛扰神则烦躁易怒、精神失常，火热煎灼脾胃之津，则发为欠伸。本方证多由心虚肝郁所致，脏阴不足，虚热内扰是本病关键。

围绝经期女性气血阴阳亏虚，心肾失养，若遇情志不舒，则易致肝气郁结化火，心虚肝郁扰及神明出现喜怒不节、言语不能自主等脏躁表现。心血的产生赖于脾的运化，脾所运化的水谷精微奉心化赤为血，此时用甘麦大枣汤补益心脾。《灵枢》云：“心病者，宜食麦”，方中小麦取其甘凉之性，补心养肝，除烦安神；甘草甘平泻心火而和脾胃；大枣甘温调脾胃，而利其上壅之躁。全方遵“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，主以调补脾胃，使气血化生有源，血充则躁止，虽简效专。

2.3 金水相生之百合知母汤 百合知母汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》，其言“百合病，发汗后者，百合知母汤主之。”此为治百合病误汗之证。百合病是为何病，历代对于其表述不一[11]，以百合，百瓣一蒂，如人百脉一宗，魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾”，故合名取治。通常百合病表现为精神恍惚不定，常默默，饮食、行为和感觉失调，其多由热病后期，余热未解，热扰心神，心肺不得濡养或情志不遂，郁火伤阴所致，而误汗后更伤阴液，使得燥热更甚。百合病开篇便言：“百合病，百脉一宗，悉致其病也”。张璐云：“所谓百脉一宗，言周身之血，尽归心主也”，认为“宗”是言心所主之“血脉”。魏荔彤在《金匮要略方论本义》曰：“百合病者，肺病也。肺主气，肺病则气病，气病则脉病，可以递言也。百脉一宗，言周身之脉，皆一气为这宗主而已。”因此百合病的发生可定位至心肺，心藏神、肺藏魄，心肺阴虚，人生神魄失守出现一系列精神异常症状。肺为水之上源，若心肺阴虚，通调功能失职，津液疏布失常，亦可影响胃肠津液输布，进而出现“欲食不能食”等胃肠道症状。误汗后心肺阴液更伤，因此须加强清热养阴之功方用百合知母汤。

围绝经期女性常因久病暗耗或肝郁化火致心肺阴液损伤严重，而心主血脉，肺朝百脉主治节，心肺阴液耗伤，百脉不养，气血失调，扰及神明。病说百脉周于身，脉病则身病[12]，故而出现情绪、饮食异常及周身不适等绝经前后诸症，用百合知母汤养心肺之阴，兼补虚润燥。方中知母滋阴清热，善走肝肾，肝为心之母，肾为肺之子，合子母而两补心肺之阴津。百合形象心肺甘寒入心肺两经，清心润肺，益气安神，合知母滋阴敛阳，共调百脉。张志聪在《金匮要略集注》又指出：百合味甘色白，手太阴之补剂……知母里白表黄而外皮毛，秋金之凉剂……味甘又能补阳明，阳明亦属秋令。后用泉水分别煎取百合、知母，取其上泛流长之性。三者相和，共奏养阴清热，补虚润燥之功，心肺之阴得补则气血调和，百脉皆养。

2.4 交通心肾之桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，其曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本方为治心肾不交之失精证。黄元御在《金匮悬解》中指出：失精之人不得肾阳温煦，肾水寒不能生木，肝木之气不得疏泄横逆少腹，则弦硬而紧急；肝主筋，前阴为宗筋之聚，肾肝阳虚故阴头寒冷；“肝肾寒下而不上，火金上热而不降”，故心肾不交，相火浮虚，不养头目则目眩发落；“盖乙木生于肾水，温则升寒则陷”，肾主封藏，肝主疏泄，心火不降无以温煦，“水寒木陷”则失精梦交。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精之诊。此属心肾虚寒，心肾不交。对于亡血失精、虚劳之人张仲景不用滋补而以调阴阳和荣卫为主，何也？水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫；荣气不荣则上热而血溢，卫气不卫则下寒而精亡，故荣卫和则三焦各司其职，火自归根。热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化而精血之源有赖矣。

以五行而言，心属火，肾属水，正常情况心火下降以滋肾水使肾水不寒，肾水上济于心使心阳不亢表现为心肾相交、阴平阳密的状态。围绝经期女性，肾气衰，天癸竭，脏腑失于充养。肾阳化生不足，不能蒸腾肾阴上济心阴，导致肾水寒于下，心阳亢于上，心肾不交。肾水不能上济心阳，心火亢旺则出现烘热汗出、心悸心烦、头晕目眩等；心火旺亦不能下达于肾，肾水不煦，以致肾寒表现为性欲减退、脉虚迟等，用桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾，调整阴阳。方中龙骨属阳，牡蛎属阴，入心肾益阳养阴，桂枝、生姜固卫以行阳，芍药、甘草、大枣和脾以养阴，此为阴阳兼理之方，使阳能固摄，阴能内守，则诸症可愈矣。

3 《金匮要略》方证辨治绝经前后诸证的启迪

通过总结文献剖析，《金匮要略》酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合知母汤、桂枝加龙骨牡蛎汤在临床中可运用于治疗绝经前后诸证，且多有侧重。酸枣仁汤擅补心肝阴血，甘麦大枣汤功擅补益心脾，百合知母汤擅养心肺阴液，桂枝加龙骨牡蛎汤以交通心肾为著。总结归纳此四方辨治绝经前后诸证规律，剖析深层次规律与内涵，主要有以下3个方面。

3.1 重视心主血，多从心论治 本文针对绝经前后诸证所选酸枣仁汤补心肝之血；甘麦大枣汤补益心脾；百合知母汤养心肺阴液，兼补虚润燥；桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾，使得气血化生充足，心肝阴血及心肺阴液得以补养，心火不亢，下可温煦肾水，心肾既济，全身阴阳调和则诸症自除。心主身之血脉，推动血液在脉管里运行，流行全身，发挥其营养和濡润的作用，《素问·灵兰秘典论》同时指出心作为五脏之首具有主宰精神意志思维及情志活动。心主血功能正常，心藏神统摄五志亦正常，两相影响。喻昌在《医门法律·先哲格言》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄、兼赅志意。”因而心是为“身之主宰，万事之根本”，不仅在主血藏神方面发挥重要作用，而且统帅全身脏腑，脏腑间相互协调，使水谷代谢、气血生化、神志变化等生命活动正常进行。以往诸多医家多从肝肾论治，而早前就有从理论与实践结合突出从心论治在绝经前后诸证的重要作用[13]。《素问·五脏生成篇》云：“诸血皆属于心”，亦有“妇人百病，皆由心生”之说，同时《素问·评热病论篇》指出：“胞脈者，属心而络于胞中”，妇人以血为本、以血为用，以心为主宰的脏腑组织间相互协调配合共同维持人体正常的生命活动，故而在辨治绝经前后诸证时要重视心主血，从心论治。

3.2 注重五脏生克制化，以平为期 人体组织器官结构上相互沟通，功能上相互协调，病理上相互影响的整体观是中医治疗的理论特色。绝经前后诸证的发生本由肾气亏虚，天癸化生乏源，冲任失于充养，全身脏腑阴阳失衡。根据《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制，制则生化”理论，通过补养心肝、调补心脾、滋养心肺、交通心肾调节脏腑间生克制化关系，治疗绝经前后诸证，缓解围绝经期症状，减少病人痛苦。国医大师夏桂成教授认为绝经前后诸证病本在肾（包括子宫），其标在心肝并提出心-肾-子宫轴理论体系，意在突出心肾交际是人体上下最主要的运动形式，而脾升胃降、龙虎回环的调节作用都是为了配合心肾相交正常进行并受其影响，在其宁心滋肾、燮理阴阳治疗大法指导下治疗围绝经期综合症收获极佳的疗效[14]。因此在辨治绝经前后诸证不仅强调病机之根本亦重视各脏腑之间的相互协调，运用五脏生克制化理论，调节脏腑功能使其达到阴平阳秘。《黄帝内经》云：“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆。”只有各脏腑之间相互协调，才能维持人体正常的生命活动。

3.3 以后天养先天，突出中焦为要 脾与胃一脏一腑，以膜相连，同居中焦。脾主升清，胃主降浊，共同构成人体气机升降之枢纽，从而保证纳运功能的正常进行。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃调和则气血化生有源，全身脏腑得以充养，协调相宜功能正常发挥[15]。肾为先天之本，肾中精气促进机体生长发育与生殖。脾与肾先后天相互资生，脾的健运有赖于肾阳的温煦蒸化，而肾中精气亦赖于脾所运化的水谷精微补充。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》认为身之元气不足，皆赖脾胃之气所伤，提出“脾胃既伤，百病由生”。绝经前后诸证患者天癸将竭，先天之本已衰，据先后天相互滋生理论，此时应着重补后天之本，以后天养先天。文章所选四方都有从后天补益之意，酸枣仁汤所用知母、茯苓、甘草入脾经，健脾养心；甘麦大枣汤主以调补脾胃；百合知母汤味甘能补阳明；桂枝加龙骨牡蛎汤从后天调补营卫，共使气血化生源源不断，先天化生亦有源矣。薛己云：“人以脾胃为本。”石寿棠提出：“先天不足者，人不得而主之，又恃调摄后天，以补先天不足，若是者，胃气不尤重哉？重胃气非即所以重肾气哉？”由此可知培补后天脾胃是为补先天、固根本之要。后天脾胃得养，气机升降协调，气血化生充足，肾中精气得后天充养可生生不息。

4 小结

通过对《金匮要略》深入研究分析发现，经为血，故绝经前后诸证以经血的周期紊乱、逐渐减少，以至绝经为过程引起的情志、气血、脏腑、阴阳失调为主的症候群。虽总以肾气衰，天癸竭为根本，但因精血同源，血载气舍神，而心主血脉，心奉阳化赤以生血，因此，心为血之主宰，治血必治于心。绝经前后诸证多以形神、气血、脏腑、阴阳失和为证候表现，治疗时还应注重调和形神、气血、脏腑、阴阳为要，以和为期。绝经前后诸证虽以先天虚衰为本，但可以从后天中焦入手促进气血生化，气机升降，使阴阳调畅，形神安和。文章所述《金匮要略》诸方用于绝经前后诸证治疗，无不体现上述诸法，在临证时可把握病机，灵活运用，突出整体观，同病异治。古今名医妇科经验提示在临床诊治时要从古求今，开阔思路，谨守病机，辨证施治。文章辨治绝经前后诸证选方有限，在分析病因病机以及探讨辨治运用还存在不足，希望未来对绝经前后诸证的诊治能有更多思路，精益求精。