“火郁发之”在《伤寒论》中的体现*

姬越越，田露

（天津中医药大学，天津 301617）

“火郁发之”是基于运气“火郁”理论产生的治疗原则，张仲景在继承《黄帝内经》运气理论的基础上，将该理论应用于临床实践，结合外感病的实际情况，丰富和发展了“火郁发之”理论的具体应用。本文试从“火郁”之病因病机、临床表现以及“火郁发之”的具体应用3个方面进行探究。

1 火郁之病因病机

1.1 因实致郁 根据对《伤寒论》相关条文的分析发现，张仲景认为外感六淫中寒湿之邪是导致火郁的主要因素。《伤寒论·伤寒例》云：“三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热尤轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。”[1]指明了寒邪外束引起的火郁病机，并指出“火郁”是由阳气怫郁发展而来，“火郁”程度与阳气盛衰有关，阳气愈盛，火郁愈重，热象愈显。反之则热象不显。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》云：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄”，又云“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。指出了湿邪亦可导致郁热，可通过微发其汗的方法使之祛除。

1.2 因虚致郁 《伤寒论·平脉法》云：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒。荣为血，血寒则发热。”其中“弱者卫气微，迟者荣中寒”一句为互文手法，意指脉弱而迟是由“卫气微”和“荣中寒”所导致，句中“寒”为衰弱之意，表示荣血不足[2]。国医大师李士懋亦将“血寒”释为“血虚气浮而热”[3]，说明血虚与气虚往往同时出现，相兼致病，血虚则气弱，气虚则无以敛阳，致使阳气浮越聚积于体表。故气血之间容易相互影响，一方虚损极易导致另一方亦为虚损[4]。可知《伤寒论》中有因气血不足而生郁热的观点。另外，阳气与阴液的亏虚亦可致郁热。如柴胡桂枝干姜汤证之“心烦”即是由津液耗伤而生内热，热气无法宣达于外，久而成郁，遂致“心烦”。而小建中汤之“心中悸而烦”则是由中焦阳气亏虚生热所致。

然而，无论是因虚致郁还是因实致郁，气机不畅都是“火郁”发展的根本所在。在寒气侵入机体过程中，起初由于太阳经气不畅，腠理开合功能失司，致使阳气不断在体表蓄积，当温热之性增强至一定程度，则入里化热[5]；传至多气多血之阳明，两者皆为阳属，同气相求，气机壅郁，则火郁更甚；传至少阳，造成少阳枢机不利，火热则陷于体内郁而不出；传至三阴，则出现寒热错杂的现象。可见“火郁”经过了“阳气怫郁—阳郁化火—火邪入里”3个阶段，张仲景通过传变规律强调了“火郁”在时间和空间上的发展变化。另外，气血阴阳亏虚同样可导致气机不畅，无力推动气机运转，郁而化热。

2 火郁之临床表现

2.1 症状特点

2.1.1 机体寒热失调 机体寒热失调是因阳气的偏郁而产生。在《伤寒论》中关于寒热失调有以下几种论述：1）恶寒发热。如麻黄汤证，是由于外邪侵袭，阳气怫郁于表引起发热，阳气被外邪所伤，不能正常温煦肌表而致恶寒。2）往来寒热。如小柴胡汤证，由于机体正气稍弱，只能间歇性抗邪，致发热恶寒反复发作[6]。3）上热下寒。如栀子干姜汤证，即为上焦有热，中焦有寒，由于表邪未解，余邪未尽而致“身热不去”。4）但寒不热。如四逆散证，由于阳气偏郁在内而出现四肢厥冷。5）但热不寒。如白虎加人参汤证，由于阳明气分热势较盛，致表里俱热乃至热盛伤津而出现烦渴。

2.1.2 局部热势较重 由于火热邪气在局部逐渐累积而不得宣达，致使局部热势随病情发展而加重。其症状如下：1）面热。如《伤寒论》第48条“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”，提示火郁于太阳阳明两经，太阳表证未罢而兼见阳明经症状，或提示阳明经火郁，热邪怫郁在经不得宣达，如第206条言“阳明病，发热，面合色赤，不可攻之”。2）胸膈郁热。热郁胸膈主要表现为烦躁，如大青龙汤证“不汗出而烦躁”，是因邪实于表，阳郁之热扰动心神所致；如栀子豉汤证“反复颠倒，心中懊憹”，是寒邪已去，邪热内陷，扰于胸中所致；小柴胡汤证“心烦”“胸中烦”为邪热壅于少阳所致；小建中汤证“心中悸而烦”是由于气血亏虚又有邪扰。3）膀胱蕴热。如五苓散证，是由于太阳之热传入膀胱之腑，故生口渴及小便不利。

2.1.3 脏腑气血功能障碍 郁火影响脏腑和气血的正常生理功能。症状如下：1）疼痛。因邪气较盛，郁火阻滞气机，不通则痛。如《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛”，是由于阳气怫郁于表，寒性收引造成的疼痛；半夏散及汤证之“咽中痛”，系由于风寒外束，邪热壅聚于局部造成的咽部疼痛；栀子豉汤证之“心中结痛”，系火郁加重、血脉不通而痛[7]；小建中汤证之“腹中急痛”，系气血不足、肝火内扰产生的拘挛疼痛。2）气喘。如麻黄汤证，是由于阳气郁闭，肺气宣发肃降功能失常导致的“无汗而喘”；麻杏石甘汤证，系邪热迫肺，肺失清肃导致的“汗出而喘”。3）胸满。如小柴胡汤证之“胸胁苦满”及大黄黄连泻心汤证之“心下痞”，系邪热郁于胸膈致使胸中气机阻塞而产生的胀满，有时亦表现为闷痛。4）呕逆。如小柴胡汤证之“不欲饮食”“心烦喜呕”，说明肝胆郁热已影响到脾胃气机的正常运行。

2.2 常见脉象 《伤寒论》第16条言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”张仲景讲究脉证相应[8]。浮、沉、迟、数4大脉象均可见于火郁证。实证火郁可表现为脉浮而数，提示热邪怫郁于表；亦可表现为脉沉而数，提示火邪郁遏在里；虚证火郁，在郁热程度轻时可表现为脉迟，在郁热程度较重时可表现为脉数而无力。火郁证脉象多变，临证需仔细斟酌。

2.2.1 浮 脉浮提示阳气怫郁于表。脉浮表现为郁阳向体外透发的一种趋势[9]。如《伤寒论》第1、37、46条皆言“脉浮”，其共同病机为寒邪束缚肌腠，阳气欲出而不得出，郁勃于表；除此之外，脉浮亦提示火热弥漫于里，如火郁在气分，搏激气血外达于肌表[10]，如《伤寒论》第154条大黄黄连泻心汤证，言其脉“关上浮”，是无形热邪聚于心下所致；第227条言“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”为气分热盛迫血外溢。

在兼脉，浮紧提示火热受寒拘束反迫气血，如第38条表有寒里有热之大青龙汤证；浮缓提示风湿外淫，如第39条表有湿里有热之大青龙汤证；浮滑提示阳邪有余，无形之热鼓动气血，如第176条白虎汤证；浮数提示阳热怫郁于表，如第49、52条麻黄汤证，言从汗解，汗出则愈。

2.2.2 数 脉数提示正邪斗争激烈。由于感受风寒邪气后机体需要调动更多阳气抵抗外邪，体内气血运行加快，故心率增加，脉应之数。亦提示邪热内生，是火热邪气入里的表现。阳气怫郁化热又无所出路，反之入里，如《伤寒论》第4条云：“颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。”说明脉数可作为邪热郁而内传的征象。

2.2.3 沉 火郁亦可见脉有沉象。沉脉主里，多由于少阳枢机不利，气机阻遏，火热随之内伏而不显于外。如第148条言“伤寒五六日，头汗出，微恶寒……此为阳微结……脉沉，亦在里也。”此“阳微结”之实质即少阳阳气蕴结不散，郁久化热。

在兼脉，沉细提示火郁加重，且病位较深。因邪热内藏，气血无法顺畅外达，故脉道收敛变细。如第148 条即见“脉沉细”，结合“头汗出”“微恶寒”“不欲食”等症，可判断火郁在半表半里；沉紧亦可提示少阳郁火，如第266条小柴胡汤证。

2.2.4 迟 脉迟，一提示虚证火郁[11]。《伤寒论》第50条指出：“尺中迟者……以荣气不足，血少故也。”结合上文对气血亏虚致“火郁”的分析，可知血液不足可导致发热，而血虚常兼气虚，由于气血不足鼓动脉道不利，故见脉迟。二提示阳邪下陷。第357条麻黄升麻汤证云“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟”，是误下后致脾阳受损成虚实夹杂之证，阳气内陷郁而不发，无法正常上达，鼓动气血运行不利，故见“寸口脉沉而迟”[12]。

2.3 向愈之征 从患者服药后机体表现出的征象可判断火郁是否减轻。向壁卧，《平脉法》言：“病人发热，烦极”“向壁卧”，则知“热已去也”。说明已无邪热内扰心神，郁热得解。烦后汗出，第46条言药后“发烦目瞑”及第116条云“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解”，说明烦后汗出是气机得以舒展的征象。衄，第46、47条提示阳郁在服药后“衄乃解”，说明郁热可随衄血而外泄，病亦得解。吐，第76条栀子豉汤证言药后“得吐者，止后服”。此处并非专指呕吐，而是欲说明胸中郁热随气机转，从上发越而出[13]。“蒸蒸而振”，第 101、149 条言“蒸蒸而振”，是正气得柴胡汤之助而奋起抗邪，使郁热随汗液蒸腾而出，是阴阳自和的体现。

3 火郁发之的具体应用

3.1 火郁发之在治疗中的体现 在治疗实证火郁时，张仲景以汗、散、和为发，在治疗虚证火郁时，以补为发。

3.1.1 寒湿外束，以汗为发 寒邪郁于表当先开其表郁，以汗发之。例如第35条麻黄汤证，其中“头痛，身疼腰痛，骨节疼痛”是由于寒邪束于肌表致太阳经气不畅，经脉拘急收引产生；“气喘”是寒邪郁表，肺气宣降失司所致，故当发汗解表散寒，振奋阳气以开郁。方中麻黄虽主发汗却有耗损心阳之弊，而桂枝温通能固护心阳，使汗液生化有源，故与麻黄相须为用[14]；杏仁苦辛，既能佐麻黄开宣肺气，又可降气止喘。诸药合力令邪气随汗而出，阳气正常输布乃愈。又如第38、39条大青龙汤证，第38条“不汗出而烦躁”乃火热之邪随经内扰心神所致，第39条“脉浮缓，身不疼，但重”乃风湿外淫的表现，体表水湿重浊聚而不行，故身重脉缓。卫阳被黏滞难散之湿邪所郁，故汗不得出。故方用麻黄汤加减而成的大青龙汤，方中巧用如鸡子大之石膏，石膏辛甘，能借麻黄、桂枝之力以走表分，有辛开之效，使怫郁经中之热随汗透散于外。更加干姜、大枣、炙甘草调营卫、护中焦以资汗源。

3.1.2 火热内郁，以散为发 当邪热陷于某一脏腑或部位时宜采用宣散透达之法，使之从上而出，由外而散。例如第76、77条栀子豉汤证，条文中“胸中窒”为误治、误下后胸中气机不展所致，“烦”“心中懊憹”为邪热郁于胸膈的表现。方中栀子性味苦寒，不仅能清火下行，更因其体轻气薄，清中有散，降中有宣，能清三焦之火以除烦。豆豉味苦气寒，经炮制后能宣透表邪，解郁除烦。栀豉合用，胸中郁热可从上宣散而解。又如第176条白虎汤证，其言“表有热”是由于邪热传于阳明气分，阳明经气与邪热互搏，且两者皆为阳属，遂好升浮而趋于体表，故表现为身热。“里有寒”是由于阳明经气抵抗邪气趋势向外，可导致里阳不足、中焦不稳，故生“里寒”[15]。方中石膏辛甘性凉而能散，具透表解肌之力，可透发气分郁热。佐以甘润之知母，在清泻火热的同时又可及时固护阴液，防止津液耗伤。粳米、炙甘草之冲和之气能助胃气外达，更加增强向外清透之力。

3.1.3 火郁半表半里，以和为发 邪郁半表半里以和为发，而和法之关键在于少阳转枢功能，代表方剂如第96条小柴胡汤。其主证“往来寒热”是由于邪正相争于半表半里造成，胸胁苦满是邪热壅于少阳，胆腑郁热所致，心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食是邪热郁阻胸中、气机不宣导致的胃气上逆之症。总体应疏调肝胆气机，清泄肝胆郁火。小柴胡汤以柴胡作君、黄芩作臣，柴胡开郁、黄芩泄热，柴胡升清阳、黄芩降浊火，升降相和，少阳转枢功能得以恢复，给邪气以出路，不做困兽之斗。再加以半夏、生姜、人参等辛甘温药固护正气，助柴胡疏达气郁，除少阳之郁结，出入相和，最终能“濈然汗出”或“蒸蒸而振”以发之。由此可知，运用和法解肝胆郁热，一是通过调和少阳枢机，调节人体气机运行，在削弱邪气势头的同时给其出路；二是通过扶助正气，使邪气无立锥之地而自行消退。

3.1.4 虚火内郁，以补为发 虚火内郁当以补为发，有补中寓散之意。如小建中汤证，第100条“腹中急痛”提示肝失所养，横逆乘土；第102条“心中悸而烦”提示脾胃气血生化乏源，向上不能濡养心神，而致虚火内郁；结合《金匮要略》条文分析，其中“手足烦热，咽干口燥”“梦失精”提示阴精亏虚，相火妄动；“衄”一是因脾不统血，二是因虚火上犯灼伤血络。方中饴糖性味甘温能益脾胃，叶天士在《本草经解》中提到：“饴糖气大温，禀天春和之木气”，遂能扶助生发温和升动之春气以缓肝急，恢复其升发、条达之性[16]。芍药补肝阴，养肝血。《神农本草经》记载其主治“邪气腹痛”，说明其适用于肝气克脾之疼痛，其味酸苦，能助饴糖资养肝脾之阴，防止肝气疏泄太过乘脾，使脾土重掌运化之权。桂枝能助君火，敛相火。既能温通心脉，用以治疗气血生化乏源导致的心脉失养，又能平冲降逆、抑肝木之盛。君火不明，相火上扰则易产生郁火，扰动心神。君相两火各安其位，再协干姜、大枣、甘草共奏阴阳双补之效则郁火自消。

3.2 火郁发之在煎服法中的体现

3.2.1 煎煮方法 在药物的煎煮过程中通过麻沸汤、潦水等特殊溶媒的作用，可增强方剂的发散宣通之性，体现火郁发之之理。如第154条大黄黄连泻心汤嘱以“麻沸汤二升渍之”，此麻沸汤是指将开的沸水。麻沸汤性温，有蒸腾向上并向四周发散之势，方中大黄、黄连本为苦寒味厚之品，能泻热下行荡涤肠胃，而用麻沸汤渍后能只取其轻薄清淡之气，以苦之微、轻、薄者发散火气之聚，如张介宾在《类经·运气类·六十年运气病治之纪》中云：“苦发之，可以散火”。[17]条文中“心下痞”正是由于无形热邪结于心下所致，邪热得以宣通则痞气自除。又如第262条麻黄连翘赤小豆汤，使用潦水即雨水煎汤，亦取雨水之轻薄易散之性，因其不助湿热[18]。

3.2.2 服用注意 “火郁发之”要特别注意中病即止。在药物服用过程中，应注意控制“发”的程度。如第38条大青龙汤“一服汗者，停后服”，以及第96条栀子豉汤“得吐后，止后服”皆表示在气机得以宣通之后即可停服，不可过用。而且，第38条大青龙汤在方后言“汗出多者，温粉扑之”，说明此方发汗能力较强，当汗出过多时，将炒至温热的米粉扑于身上可作为其防治措施。因发之太过易伤害机体的抗邪能力，过用则会导致病情方向从原来的火郁向阳虚转变。再者，当火郁与阳虚并见时，应慎用寒凉之品发泄火郁，当兼顾其脾胃阳气。如第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”说明由于脾胃阳虚导致经常便溏之人虽有烦热，但也要忌用苦寒之药发泄。体现了张仲景根据临床实际，随时调整治疗措施的灵活思维。

4 总结

《伤寒论》虽未明确提及“火郁发之”的具体表述，但在理法方药紧密结合的辨证论治诊疗体系中蕴含着“火郁发之”思想。在继承了《黄帝内经》运气“火郁”以寒邪为主的对病因的认识的基础上，根据六经传变的不同阶段，将“发之”具体化为汗、散、和、补之法，准确抓住了病证中的主要矛盾，因势利导，以达到开其郁闭、调畅气机、驱邪外出的目的。另外，为防止“发之”太过，张仲景在药物煎煮和服用方法上提出了注意事项，并灵活借助饮食、外用药等实现对“发之”程度的调节。

张仲景对“火郁发之”的运用对后世产生了深远的影响，如刘完素对“火郁”病机的认识，从《伤寒论》的寒湿之郁扩展到了外感六淫皆可致郁，并在《伤寒论》辛温发散的基础上提出用辛凉药来宣发郁热；李东垣详论因脾胃内伤引起的虚证火郁，提出“阴火”概念，并创立甘温除热法以发散郁火；清代医家杨栗山继承了《伤寒论》栀子豉汤宣散与清降并用的方法，并据此创立升降散治疗温病瘟疫。可见后世对《伤寒论》既有继承又有发展，张仲景之学遵古而不泥古，守正且有创新，“火郁发之”之运用可窥一斑。