基于“肝与大肠相通”刍议“见肝之病，知肝传脾”的新内涵

陈旭 ，赵远红 ，3，鞠赫

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381）

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，阐述并体现了上医治未病的中医整体观及既病防传的思想；后世医家深入探讨其理，根据五行生克制化原理，将其发展为脏腑经络相关理论，在临床运用上很有指导意义。说明各种疾病有一定的发展规律，根据互相影响、互相制约的关系，先治其未病之脏或腑，可以防止疾病的传变。以中医的脾、肝、肠及其隶属经络关系与西医的肝、肠间联系研究为理论依据，从疾病发病与病理传变出发，探究“肝与大肠相通”病与证的生理与病理延伸内容，可析解“见肝之病，知肝传脾”的新内涵，揭示“脾为后天之本”作为“肝与大肠相通”实质的重要意义。

1 对“见肝之病，知肝传脾”原内涵理解

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”首载于《金匮要略》。探究理解“肝病传脾”，大致可从以下4个方面进行阐述。第一，自五行生克讲：肝属木，脾属土，脾土必得肝木条达疏泄之性的制约才能发挥正常作用，称之“木克土”；木克土超出正常限度，使土的作用难以发挥，称之“木乘土”，即肝病传脾；相反，脾土不生，肝木不荣，肝体用失常，即脾病传肝。第二，从经络循行论：肝经与脾经同起于足大趾，且肝经夹胃上行；胃经与胆经同循于眦，以目贯通。经络在内相互络属，在外相互衔接。感邪则可循经相传，由阳及阴，由脏及腑，甚至病传他经他脏。第三，用脏腑相关解：脾胃为仓廪之官，受纳运化水谷精微，而肝胆互为表里，协同分泌、排泄胆汁，是饮食物消化吸收过程中的重要物质。若肝失疏泄，则脾失运化、三焦不利，水液泛滥而成水饮痰湿致病。第四，按气机升降言：肝、脾两脏属阴，肝经气主升发，条畅气机，则气机不郁不结；脾经气主升清，脾升胃降，则气机转输顺利。由此可见，肝病可传脾，脾病也可及肝，肝脾两脏相互影响。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”除体现肝病传脾、脾病可及肝、肝脾相互影响的内容外，重点在于肝病实脾。肝病实脾有以下几种情况：肝病实而见脾虚，需泻肝补脾；肝病实而脾不虚，则需泻肝顾脾，如使用苦寒泻肝时要注意不可太过而损伤脾气，必须适当掌握；肝病虚，尤需顾脾，因培土可以荣木，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，通过补肝、调心（子令母实），补脾来疗肝病虚。但不论肝病或虚或实，都要考虑实脾，关键在于“脾为后天之本”。

2 “肝与大肠相通”的中医渊源

“肝与大肠相通”是中医整体观学术思想的体现[1]，肝与大肠在解剖和经络上并未发现直接联系，但《董氏奇穴》曾云“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”，说明两者相通要从气机开阖的机制来阐述。《灵枢·根结》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”把阳明大肠的传化通达与厥阴肝脏的阴血内藏皆归为“阖”，系脏腑相传，气化相通。从五行推演，肝属风木，大肠属金，但又属土，如《素问·六节脏象论》云：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”大肠拥有金和土的双重属性，为“传道之官”，土性顺则肝气调达，金性降则魄门开启，使肝之浊气、肠之浊物排出；反之，大肠金性收敛，则抑制肝气，防肝疏泄过度。《医学入门》也明确提出“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。“肝与大肠相通”可以理解为肝借助大肠之通降泄下浊气，从而使肝保持体阴而用阳；而肝之疏泄条畅功能正常又能促进大肠的浊气顺降。

3 “肠-肝轴”的现代研究

“肠-肝轴”最早于1998年由澳大利亚科学家马歇尔（Marshall）提出[2]，至今“肠-肝轴”的研究仍方兴未艾。“肠-肝轴”是指肠-肝之间发生的相互作用，即肠道及其微生物群与肝脏在胆道、门静脉和体循环之间存在广泛沟通和双向串扰[3]。现代研究表明[1]，两者在结构和功能上联系紧密。结构上，两者胚胎起源都是前肠，肠道黏膜淋巴细胞前体的起源是发育中的肝脏，并通过门脉系统联系。生理状态下，肝脏接收各种肠道衍生信号（细菌产物、环境毒素和食物抗原），使肝脏保持免疫与耐受平衡；而肝脏产生的肝源性因子，如胆汁酸（BAs）和抗体，也能调节肠道菌群[4]。如在肝部分切除术后的肝再生过程中，肠道菌群的组成会发生动态变化，抗生素或益生菌对肠道菌群的调节会影响肝损伤和再生[5]。病理状态下，当肠道屏障受损时，肠源性致病因子易转移到肝脏[6-7]，这些致病因子能够扰乱肝脏内环境平衡，导致肝脏炎症、坏死和纤维化等病理改变[8]。另外，肠道菌群的代谢产物，如短链脂肪酸（SCFA）和色氨酸代谢物等，不仅会造成肝损伤，还会影响宿主代谢和免疫系统[9-10]。可见，西医肝与肠无论在解剖，还是病理与生理功能上都是相互关联，相关影响的。

4 谈“见肝之病，知肝传脾”的再认识

“见肝之病，知肝传脾”的关键在于“脾为后天之本”，但不应少了“肝与大肠相通”的新内涵。基于对“肠-肝轴”现代研究的了解及“肝与大肠相通”的认知，将“肝与大肠相通”的生理与病理内容做延伸探究。

4.1 “肝与大肠相通”的生理意义 “见肝之病，知肝传脾”的“脾”，不仅指脾主运化升清，实际是指“脾”的藏象，还涵盖参与消化吸收的其他脏器如肝、胃、胰腺、小肠和大肠等[11]，如肝脏产生胆汁经胆囊传输于小肠中以促进饮食物消化吸收的生理过程可隶属于中医脾的范畴。在《灵枢·本输》有“大肠、小肠皆属于胃”，《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》云：“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”可见大肠的传导功能是胃气主降功能的延伸，是参与构成饮食运化的通道。西医定义“肠-肝轴”的“肠”主要包括小肠和大肠，其对食物的消化吸收传导作用是中医“脾主运化”的具体化表现；肠道屏障功能，即肠道将细菌、内毒素及其他代谢废物类似“糟粕”部分控制在肠道内不被血液吸收的功能，是脾主运化、胃主通降、小肠别清浊和大肠传糟粕各个层级功能的体现。“肝与大肠相通”的生理意义体现的是：肝脏疏泄促进大肠通降得畅，进一步使脾运得健，而脾运正常则大肠魄门传导通畅，糟粕得下，其金土之性平衡利于肝气顺达，两者相辅相成，相得益彰。

4.2 “肝与大肠相通”的病理实例 中医“脾”与西医中的消化系统密切相关，而大肠作为“脾”功能的一部分，延伸了脾脏降浊之功，直接影响疾病转归。西医发现，肠与肝通过门脉系统相互联系，肠功能不全可影响肝损伤的修复，甚至加重肝损伤[12]，Schnabl等[13]描述了多种肠道微生物对代谢性肝功能的影响，如高脂肪饮食会导致肠道微生态失调和肠道细菌过度生长，引起微生物代谢改变，造成胆碱缺乏，从而促进非酒精性脂肪肝（NAFLD）和肝脂肪变性的发生，这与中医“脾病传肝”之理不谋而合。反之，肝功能受损也会引起肠道吸收、分泌、屏障、运动、循环等方面的功能障碍。如肝癌的发生会导致肠道菌群的比例失调与炎症增加以及肠道屏障受损和免疫系统紊乱等病理改变[14]，这又与“肝病传脾”观点异曲同工。人体情志活动以脏腑精气为基础，“肝在志为怒”，《素问·阴阳应象大论篇》云：“脾……在志为思，思伤脾。”《灵枢·本神》曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱。”中医情志病以肝为主导，五脏均有参与。肝易实，脾易虚，在临床治疗中肝气太过，或郁结，或上逆，木亢则乘土，病将及脾胃。大肠为脾功能实现的腑道，魄门为大肠下极，通利大肠，有利于脾气健运、肝木疏泄，使气血生化有源，精气充足，气导神明。譬如近年来西医对肝性脑病（HE）的防治常首选口服或灌肠使用乳果糖，即是通过疏利大肠，降气运浊，肝脾协调同治，减少糟粕毒性对肌体的影响。相关研究也显示益生菌的应用可通过调整肠道菌群发挥改善患者认知功能、降低血氨水平的作用[15]。临床研究发现[16]，中药三黄汤灌肠在改善HE患者的肝功能、降低血氨、提高血浆蛋白方面疗效显著。1项对5项随机对照试验（RCT）进行Meta分析显示[17]，中药灌肠联合常规治疗比乳果糖灌肠联合常规治疗更能有效降低血氨、胆红素，改善肝功能，在有效率上无明显差异。可见，以肠道为核心的通腑解毒治疗已成为HE防治的重要策略。肝性脑病“治从大肠”是“肝与大肠相通”的真实体现，亦体现了“五脏有邪，伤在六腑”的脏病论腑思维。

4.3 “肝与大肠相通”的核心价值 肠道微生态作为人体五大微生态之一，不仅参与消化吸收、物质代谢等胃肠道基本生理过程，而且关系肠道疾病的发生发展[18]，正常的排便作为保持肠道微生态动态平衡的重要方式，对肠道自身、肝脏乃至全身各器官均有良好的保护作用[19]。西医肝肠的消化吸收功能隶属于中医“脾”的范畴，“脾（胃）为后天之本”，是对“脾主运化”和“胃主腐熟”重要性的高度概括。《寿世保元》云：“人之一身，以脾胃为主……脾胃既虚，四脏俱无生气”，而肛管为中医“七冲门”之“魄门”，其为大肠终端，为消化道的“下极”，若脾虚不运，气行紊乱，则气机难调，肠道不利，病体难康。另外，“魄门亦为五脏使”，肝之疏泄、心之主宰、脾胃之升降、肺之迫降、肾之气化均与魄门开阖息息相关。由此可见，魄门正常开阖则脾胃升降有序，而利于五脏之浊排出；反之，魄门开阖不利则脾胃清浊难分，而五脏俱伤。因此，辨证应该牢记脏腑相关，治病更要不忘整体统一，保证肠道通利、才能脾胃健旺，生生不息。

总之，从中医先贤对肝、脾、肠三者关系的论述及“肠-肝轴”的现代研究中发现，西医肝肠作为中医“脾”的一部分，以大肠为中心，联系肝脾两脏，均能映衬或者延伸体现“肝与大肠相通”，肝脾相关，肝病既可传脾，脾病也可传肝，故而“见肝之病，知肝传脾”应该是涵盖了肝脾同调、“肝与大肠相通”的内容。肝为风木之脏，主疏泄，疏利三焦，脾胃为枢纽之州，主运化，升清降浊，大肠为传化之腑，以通为用，核心关键是强调“脾为后天之本”。以肝脾关系为例，即倡导应用辨治整体观原则，从动态的、联系的、发展的观点出发，展开思路，一脏有疾治疗要兼顾他脏，关注脾胃运化之本，既可防肝传脾，亦可肠清气畅增进体质。