从肺辨治痤疮之思路探讨

李晶晶 宋 坪

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

痤疮是一种发生于皮肤毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，临床以毛囊口粉刺、丘疹为主要表现，我国约95%的人曾患有痤疮，3%～7%的患者愈后遗留瘢痕[1]。因本病具有损容性，及时有效根治尤为必要。痤疮，中医学又称为“肺风粉刺”“面粉渣”“酒鼓”，外感风热、饮食失宜、内生湿热、气血运行不畅是其主要病机，与肝、脾胃、肺等多脏腑相关[2]。肺主皮毛，肺脏生理病理状态直接反映于皮肤，肺脏在痤疮发病过程中的地位应予重视。现将从肺辨治痤疮之思路介绍如下，供同道参考。

1 从肺辨治痤疮之理论基础

1.1 肺主皮毛肺主皮毛主要体现在宣发卫气及输布精微两方面。《医灯续焰》[3]曰：“腠理之开阖，皆卫气主之。卫气失常，则开阖亦不得如常矣。邪因乘隙而入……邪若入陷于脉，则营亦不顺，逆于肉理之中，久则结聚为痈肿也。”卫气司皮毛腠理开阖，依赖肺气宣发，若肺宣发不及，卫气开阖失常，邪陷经脉，滞于腠理，气血失和，久则生痤。《四圣心源》[4]对于肺气、卫气、皮毛在遇风邪侵袭时发生的病理变化进行了详细阐述：“皮毛者，肺之合也……肺气不降，而风袭皮毛，泄其卫气，卫气愈泄而愈敛，皮毛始开而终闭，肺气壅塞，内外不得泄路。”肺气不降，气机失常，恰逢风邪侵袭，风性开泄，疏泄皮毛，皮毛开豁，肺气宣散不及，邪气入侵，然卫性收敛，风邪愈泄，卫气愈敛，皮毛由开转闭，风邪与自挟湿热之邪，或与内生之湿热相合，均被卫气留滞，郁于腠理，日久则发为痤疮。《素问·生气通天论》[5]4曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，正是上述病理变化的体现。故皮毛不受邪害，需卫气正常敛散，而卫气正常敛散，依赖肺之宣肃有常。此外，肺宣发精微物质以充养皮毛，若肺宣发之力得内生或外感之邪鼓动，导致宣发太过，皮毛营养过剩，毛发增多，油脂分泌旺盛，堆积、堵塞毛孔，蕴久亦生痤疮。有研究发现，使用清肺泻热法可有效降低睾酮，改善因高雄激素所致的多毛与痤疮[6]。这似乎与上述理论相符，肺宣发精微之功能为热邪所助，皮毛气血运行过盛，导致毛发过度生长及痤疮的发生。

总之，痤疮与肺主皮毛功能相关，肺之宣降异常，卫气收敛失衡，精微代谢异常是其发病的主要原因。

1.2 肺志为忧忧悲情绪为肺所主，研究表明忧虑、紧张等不良情绪与痤疮严重程度呈正相关[7]。《素问经注节解》[8]曰：“肺之志又为忧，过忧则肺伤，肺伤则金弱而火将乘之矣。”肺主气，忧愁、悲伤情绪损伤肺气，肺气耗伤，心火乘之，火灼肺金，熏灼皮毛，发为痤疮；肺气下降以滋肾水，肾水上济以养肺金，肺气郁结，肃降失常，壅遏于上，肾气上济不得，郁结于下，日久化火伤阴，虚火灼肺，肺受火迫，上炎头面，则生痤疮。《寿世保元》[9]曰：“论面上粉刺者。肺火也。”故肺忧可引起肺气郁结，肺气损伤，继而引起心火乘伐，同时肺郁则肾郁，化火伤阴，虚火上炎头面。总之，肺郁所致之痤疮，与心肾相关，肺之气机宣降失常为发病之主因。

1.3 肺与大肠相表里肺与大肠互为表里，肺主皮毛，大肠亦合于皮毛，《黄帝内经太素》[10]曰：“肺以皮为候，肺合大肠，故以其皮候大肠也。”肺气宣降布散津液至大肠，促其糟粕传导，同样，大肠亦吸收肠道津液，上承于肺，再经肺之宣发作用，滋养皮毛，循环不休。《脾胃论》[11]曰：“大肠主津……乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。”若患者饮食失节，嗜食辛辣酒食等刺激食物，下移肠腑，或大肠糟粕蕴结日久，湿热秽浊之邪随大肠传津作用上窜于肺，发于颜面，蕴生痤疮。《脉诀新编》[12]云：“酒乃湿热之物，过多则湿热之气熏蒸于肺，肺气既伤，则多生疹鼻或酒刺而浮于面者也。”故辛辣酒食可影响大肠功能，进而引起痤疮。现代研究证实，肠道菌群与痤疮发病具有相关性，痤疮患者大便中大肠杆菌数量显著增高，而乳酸杆菌、双歧杆菌的数量却明显减少[13]。总之，大肠中秽浊之邪借其与肺表里络属通道上传于肺，导致了痤疮的发病。

1.4 肺主气肺主气的生成，尤以卫气为著。《黄帝内经灵枢集注》[14]曰：“此申明卫气出于上焦，从上焦之气，而分布于周身者也。”肺气耗伤，卫气化生不足，腠理失于固护，再逢外邪侵袭，邪陷肌腠，蕴而生热，则发为痤疮。现代人们生活压力大，加班等过劳现象十分常见，身体长期处于疲劳状态，肺气损耗，卫气亦伤，加之饮食失宜、情志不畅，皮毛易受邪侵，变生痤疮。《素问·生气通天论》[5]5曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《万病回春》[15]曰：“或劳汗当风，面出粉刺。已上症见，虚损成矣。”劳累汗出后，肺气虚，卫外不及，风寒湿之邪迫于皮肤之间，郁于腠理，初若小疖，邪郁日久，则为痤。部分痤疮患者病程长，缠绵难愈，乃因肺气损伤，卫气不足，反复感邪所致。故痤疮后期，应重视肺气亏损、卫气化生不足这一关键病机。

2 从肺辨治痤疮之临床治疗

2.1 清肺泻热，散风祛邪风挟湿热之邪或与内热相合所致之痤疮，常见丘疹高凸，泛发，数枚相连，色红，触痛明显，舌红、苔黄，脉浮数或浮滑。然此类型痤疮之热邪当先区分新感还是既有，若属新感，则当治以疏散风热、解表散邪，选方枇杷清肺饮加金银花、连翘，枇杷清肺饮善治肺经风热型痤疮[16]。方中枇杷叶、桑白皮清泻肺热；连翘为“疮家圣药”，与金银花合用疏散肺经风热；黄连、黄柏清热燥湿；酌加人参防苦寒之品损伤正气。现代药理研究发现，金银花、连翘具有抗菌、抗氧化、抗炎等作用[17-18]。枇杷清肺饮能改善毛囊中表皮细胞角化程度，下调血清中睾酮水平，以发挥治疗痤疮之作用[19]。若属风邪与肺经既有之热邪相合，内外合邪致病，伴咽干、便秘等症，治以疏风解表、清热散结，方以防风通圣散加减，《世医得效方》[20]曰其“治一切风热郁结，气血壅滞……风热疮疥，并酒热毒”。防风通圣散善治表里俱实之痤疮。韩方等[21]研究表明防风通圣丸能够显著降低血清睾酮水平。刘拥军等[22]认为风袭肺经与郁热相合，熏蒸面部引起痤疮，使用防风通圣丸解表清里，能够显著促进痤疮的消退。

2.2 解郁理肺，滋阴降火肺郁所致之痤疮多伴有焦虑、易悲伤等情绪问题，常因情志不畅诱发或加重，伴善太息，胸闷气短，咽干，手足心热，眠差，舌暗红、苔薄黄，脉弦细，治以解郁理肺、滋阴降火，方用麻杏甘石汤合知柏地黄丸。麻杏甘石汤方中麻黄辛温宣散，透散肺中郁气，与苦降之杏仁相配，一宣一降，调畅气机，再配伍辛甘寒之生石膏，宣肺的同时清解肺热，甘草调和诸药，如是则肺气条畅，郁热解除。戴恩来教授认为肺气不畅，郁热熏蒸肌肤，血热搏结，抟聚不散，发为痤疮，运用麻杏甘石汤辛散透邪，清火泻热，调节肺之宣降，恢复皮毛气血津液代谢[23]。知柏地黄丸由六味地黄丸加知母、黄柏组成，具有滋肾养阴、清降虚火的作用。《辨证奇闻》[24]曰：“是治肺郁，可不泄肺乎？然惟大补肾水，水足心有取资，必不犯肺，是补肾水正泄肺金。”六味地黄丸，大补肾水，壮水以制阳光，釜底抽薪，使火不犯肺，配伍知母、黄柏滋肾清肺，《本草从新》[25]云：“黄柏能制命门膀胱肾中之火，知母能清肺金滋肾之化源。”二药同用，清补并施，肺火除，痤疮愈。丁慧教授认为阴阳失衡，阳亢阴虚，虚火上炎头面而引起痤疮，因肾阴不足是主要病机，故使用知柏地黄丸滋肾益阴，引火归肾，临床治疗痤疮疗效满意[26]。

2.3 祛湿清热，解毒消肿大肠内生湿热，上传于肺，所致之痤疮常发于颧骨之下，《医宗金鉴·四诊心法要诀》[27]870指出面部与脏腑的对应关系，如“颧下大肠”，“颊内高骨，谓之两颧之下，在肾下之部，故应候大肠之疾也”，同时，《黄帝内经·灵枢》[28]亦指出大肠分支入下齿中，“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中”。故颧下及下颏部出现痤疮，提示其发病可能与大肠经相关。此类痤疮丘疹多有脓头，伴口黏、大便黏腻不爽等症，舌质红、苔黄腻，脉滑数，治以祛湿清热、解毒消肿，方予葛根芩连汤加减[29-30]。丁元庆认为阳明经循行之处好发痤疮，可使用葛根芩连汤以清利阳明经湿热，发散郁火，消肿退痤[31]。方中葛根主入阳明经，善于解肌热，发疮毒，《本草蒙筌》[32]云其“散外疮疹止疼”。黄芩、黄连清泻大肠湿热，研究证实，黄芩、黄连可以显著抑制痤疮丙酸杆菌增殖，并能够调节肠道菌群，促进肠道微生态平衡[33-34]。

2.4 补肺益气，托毒外出《医宗金鉴·外科心法要诀》[27]1598曰：“凡疮肿已成，不能突起，亦难消脓或坚肿不赤亦疼，或不疼，脓少清稀，疮口不合，皆气血虚也。宜大补气血，调和荣卫为君，祛毒为佐。”此类痤疮，病程长，缠绵日久，临床常见疹色淡红或不红，触之不疼，或脓疱不消，脓水稀少，舌淡红、苔薄白，脉沉。治以补肺益气、托毒外出。方以托里消毒散、神功内托散，二者均属补肺托毒之方剂。方中生黄芪、人参为补肺气之要药，肺气生则卫气化生有源，护卫有力；白术健脾益气，培土生金；皂角刺、穿山甲、桔梗托毒排脓；酌加当归、白芍活血养血，川芎行血中之瘀滞。此种类型痤疮肺气虚，卫气不足，切不可继用苦寒之品，损伤已虚之肺卫之气，当治以扶正为主，祛邪为辅，补气生血，肺气盛、卫气强，托疮毒于外，痤疮自愈[35]。

3 验案举隅

林某某，女，27岁。2021年12月8日初诊。

主诉：面部散在丘疹半年。患者半年前两面颊、前额、下颏部泛发丘疹，疹色暗红，部分丘疹伴有脓头，前额部丘疹伴结节，触痛（+），自诉平时工作压力大，常年熬夜，易忧虑纠结，进食辛辣油腻则丘疹加重，月经规律，经血色黯，量少，无血块，眠差，手足心热，咽干，纳可，大便不成形，每日1～2次，小便调。舌暗红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：寻常痤疮；中医诊断：痤疮（肺经郁热，虚火上炎）。治以解郁理肺，滋阴降火。予麻杏甘石汤合知柏地黄丸加减。处方：

麻黄10g，苦杏仁10g，生石膏20g，知母15g，黄柏15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，生甘草10g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者规律作息，适当运动，清淡饮食。

2021年12月15日二诊：患者两颊、前额处、下颏部丘疹较前扁平，部分消退，昨日饮酒后下颏部新发两枚丘疹，眠可，纳可，舌暗红、苔黄腻，脉细滑。予初诊方去生石膏，加葛根10g、黄连5g、黄芩10g，7剂。

2021年12月22日三诊：患者两颊、前额、下颏部丘疹大部分消退，未见新发，部分丘疹遗有色素沉着及结节，余无明显不适，舌暗红、苔薄白，脉细。予二诊方去知母、黄柏、葛根、黄芩、黄连，加浙贝母20g，14剂。

2周后随访，丘疹已全部消退，未再复发。

按：患者易忧虑，且长期处于压力、紧张状态之中，肺气郁滞，化生郁火，熏灼头面，故见两颊、前额泛发丘疹，进食油腻辛辣则痤疮加重，乃大肠湿热之邪循经上窜于肺，故见下颏部丘疹，肺气郁则肾气结，肾气郁于下焦，化火伤阴，且患者常年熬夜，阴血暗耗，虚火内生，上灼于心肺，肾中虚火与肺中郁火相合，热移皮毛，蕴而发为痤疮。辨证属肺经郁热，虚火上炎，治以解郁理肺、滋阴降火，方以麻杏甘石汤合知柏地黄丸加减。方中麻黄、苦杏仁宣肃肺气，生石膏清泻郁热；知母、黄柏滋肾清肺降虚火，生地黄、山萸肉、山药补肾益阴，壮水之主；牡丹皮、泽泻、茯苓利湿清热；生甘草调和诸药。全方共奏解郁清肺、滋阴降火之功。二诊患者丘疹扁平，饮酒后下颏部丘疹新发，加葛根、黄芩、黄连取葛根芩连汤之意，清利阳明湿热。三诊患者丘疹大部分消退，未见新发，肺经郁热已除，虚火已去，舌苔转薄，余有结节，去知母、黄柏、葛根、黄芩、黄连，加浙贝母消肿散结。