口腔健康素养测量工具的研究进展

安 然，吴子童，陈文凤，戴乐平，李倩倩

《健康中国行动(2019—2030年)》和《健康口腔行动方案(2019—2025年)》明确指出要加强口腔健康管理和口腔健康行为普及行动，提高全民口腔健康水平[1]。多项调查显示我国居民口腔健康状况整体不佳[2-4]。口腔健康素养(oral health literacy,OHL)是指个人获得、处理和理解基本的口腔健康信息和服务以做出适当的口腔健康决定的能力[5]。OHL是促进口腔健康、预防口腔疾病的重要决定因素，OHL水平较低的个体往往存在牙周健康状况差[6]、自我管理能力弱、治疗依从性低、就医延迟等情况[7-8]，这会增加罹患口腔疾病及心血管疾病等的风险，影响生活质量[9]。有效评估OHL水平是了解人群OHL状况和实施干预的必需条件。目前，国际上常用的OHL测量工具有很多种，评估内容和侧重点各有不同。为系统梳理国内外常用的OHL评估工具，现对近年来常用的OHL评估工具进行综述，以期为医疗工作者进行OHL筛查、设计个体化干预方案及开展相关研究提供思路。

1 OHL的概念

OHL的概念最早被Rural Healthy People 2010提出，指个体获得、处理和理解基本的口腔健康信息及所需服务，并通过评价所得资源做出有利于健康的决策能力[10]。随着研究的深入，OHL的概念及内涵也在不断深化，OHL包括与口腔健康相关的多种能力，如理解、计算、沟通、倾听、决策、健康知识等[11]。

OHL包括3个层次：①批判性OHL，指批判性分析相关健康信息的能力；②互动性OHL，即积极参与保健，达到更高级的认知素养和社交技能；③功能性OHL，涉及具备维持健康所需的基本阅读和写作技能阶段。田志强[12]认为OHL概念内涵包括基本技能、信息相关能力、口腔健康维持能力、个人特征及社会支持5个核心维度和16个子维度。OHL更强调个人能力或技能，包括口语表达能力、阅读能力、写作能力、听力等基本能力，最终影响个体采取口腔保健行为。

2 OHL相关测量工具

将常见的OHL测量工具按照评估内容及评估目的进行分类，将其划分为4个类别：①测试医学专业词汇认知能力；②测试阅读理解能力和计算能力；③OHL综合测量工具；④专科OHL测量工具。

2.1 测试医学专业词汇认知能力的工具

2.1.1 成人OHL快速评估量表-30(Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry-30,REALD-30) 该量表基于成人医学素养快速评估量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM)由Lee等[13]于2007年编制[14]，是目前国际上使用较广泛的量表之一。共包括30个专业词汇，所有词汇均来自于美国牙科协会的牙科术语词汇表(www.ada.org)和牙科诊所宣传册。读音正确计1分，读音错误或不读计0分，总分为0～30分，测试语言为英语，完成时间约3 min[15]。研究显示， REALD-30的Cronbach′s α 系数为0.83，结果与REALM显著相关，与REALM和成人功能性健康素养测试(Test of Functional Health Literacy in Adults,TOFHLA)的校标关联效度分别为0.86和0.64[13]。目前，该量表已在伊朗、罗马尼亚、马来西亚、伊朗、巴西、泰国、土耳其等地得到很好的验证和应用[16-18]。

REALD-30仅包括30个词汇，不能充分反映口腔医学健康知识，增加更多词汇测试效能是否会更好值得进一步研究。Richman等[15]在REALD-30的基础上增加了69个新词，形成REALD-99。该量表的Cronbach′s α 系数为0.83，与REALM的校标关联效度为0.80，内部一致性较好，测试语言为英语，完成时间约5 min[15]。2012年Wong等[19]将该量表引入我国香港，修订形成30个条目的 HKREALD-30(Hong Kong Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry,HKREALD-30)，用于测量牙科患儿父母的OHL水平。为更好地结合本地文化，参考各类书面和口头材料建立汉语口腔健康语料库，如电台节目、相关宣传手册、网页信息及新闻等。测试语言为粤语，总分为0～30分。该量表的Cronbach′s α系数为0.84，内部一致性信度为0.78。该量表仅考察词汇认知能力，不能测试个体对于语句的理解能力；其次，该语言为粤语，推广应用仍需进一步验证[11]。总的来说，REALD-99和 REALD-30都是基本牙科保健知识和阅读能力的筛选工具，可以帮助医务人员评估病人的口腔健康知识水平以适时调整语言沟通和健康宣教的难易程度。但存在局限性：①受试者可能仅仅发音正确但并不理解单词的含义；②虽然受试者被告知不要猜测发音，但不排除有受试者不认识单词但猜测正确的情况；③文化差异导致母语非英语的人测试可能不够准确；④测试局限于医学及口腔科相关术语，不能反映阅读、理解等OHL其他方面的水平。但该量表简单快速易上手，对评估人员要求低，通过开发和测试基于单词的筛选工具来评估牙科健康知识，为医务人员快速识别病人口腔知识水平提供了参考。

2.1.2 成人医学和OHL快速评估量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine and Dentistry，REALM-D) 该量表由Atchison等[20]于2010年编制，同样基于REALM。为更清楚地了解病人对自身疾病、治疗及护理计划等资料的理解程度，该量表编制之初让牙科学生和牙科病人根据REALM清单选出与牙科相关的词汇，之后再列出原有清单中缺失的词汇，最终根据词汇难度分为3个列表，每个列表包括28个单词，总共包括84个单词。量表总Cronbach′s α 系数为 0.958，3个分列表的Cronbach′s α 系数分别是0.900,0.915和0.893[20]；总重测信度为0.95，3个分列表的重测信度分别是0.93,0.95,0.87；与REALM的校标相关系数为0.99。该量表已被巴西和印度引入[21-22]。

2013 年，Gironda等[23]将 REALM-D缩减到20个词汇形成REALMD-20，测试语言为英语，用于测试成人对口腔和医学术语的认知能力，包括医学素养和口腔素养2个维度，总分为0～20分，分为4个等级，3 min内可完成测试。受试者朗读词汇，读音正确计1分，读音错误或不读计0分。得分0～5分被评定为3年级及以下;得分6～13分被评定为4～6年级;得分14～18分被评定为7～8年级;得分19～20分被评定为高中。REALMD-20具有良好的信度和聚合效度，Cronbach′s α 系数为0.86，与REALM-D和REALM 的相关系数分别为0.93及0.89。该量表条目较少，测试时间短，有利于临床医务人员短时间内根据病人的语言能力调整交流技巧及教育材料的难易程度。该量表已被巴西、印度、加拿大等多地引入并使用[7,22]。

2.2 测试阅读理解能力和计算能力的工具

2.2.1 牙科功能性健康素养测试(Test of Functional Health Literacy in Dentistry,ToFHLiD) Gong等[24]于2007年开发该量表，该量表的理论基础来源于成人功能性健康素养测试(Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA)，TOFHLA是通过阅读一篇有关医学的文章并替换缺失单词进行评估[25]。ToFHLiD由68个条目组成的阅读理解部分和12个条目组成的计算部分构成，用于测量受试者的健康信息理解能力和计算能力，评估内容为儿童含氟牙膏的知识、治疗同意书的可读性以及对美国医疗救助权利的理解。测试人群为口腔科患儿的父母，通过测试儿童口腔科病人父母的健康素养来了解患儿的OHL及健康状况，完成测试需要30 min，量表总Cronbach′s α系数为0.63，阅读理解和计算部分的Cronbach′s α值分别为0.65和0.59，与REALD-99 相关系数为0.82，说明其聚合效度良好。但是该量表内部一致性较低，与TOFHLA和REALM的相关系数分别为0.52及0.53，其预测能力一般。因此，该量表需进一步提高信度、区分效度，并检测其预测效度。虽然该量表的条目数量较多，能获得更多有价值的信息，但是完成时间较长，不适合被广泛用于临床或公共卫生领域。

为测试老年病人的功能性OHL，2019年泰国学者Wanichsaithong等[26]基于TOFHLA发展了英语版本和泰语版本的老年牙科功能性健康素养测试(the Test of Functional Health Literacy in Dentistry for Older Adults,OA-TOFHLiD)。该量表由阅读理解部分的27道题和计算部分的4道题组成。通过回顾现有的口腔健康相关文献及健康教育材料，最终选取3篇关于龋齿、牙周病和口腔疾病预防的文章，采用填空形式，每篇9道题，共有27道题，每题1分。计算部分使用含氟牙膏标签和氯己定漱口水标签作为提示，问题和标签可根据受试者年龄选择相应的难度，共4道题，总分8分。量表总分为0～35分。量表的Cronbach′s α系数仅为 0.88，重测信度为0.859，内部一致性信度为0.86。该量表对龋失补指数(DMFT)的相关系数为0.230，显示弱相关。该量表的聚合效度和预测效度还有待进一步研究。

为调整OA-TOFHLiD量表的难度以适应小学生的语言学习和理解水平，2022年Wanichsaithong等[27]通过审查该年龄段的教材、多媒体资料及网上相关资料，发展一套适合儿童的测试工具并在泰国使用(the Test of Functional Health Literacy in Dentistry for Primary School Children，P-TOFHLiD)。基本内容包括口腔器官和功能、龋齿、口腔卫生保健、导致龋齿的食物4个部分。每个主题测试内容为一段约200字的文章，采用填空形式，从4个给定的选项中选出正确的一项，总分为26分。得分≥21分可认为OHL较好。施测对象为2所学校的11～14岁六年级学生，该量表的内部一致性信度为0.808，同时效度较好。该量表较全面地、多维度地评估小学生的OHL，且使用简单、方便，因而推荐临床医务人员使用。但该量表的开发和验证目前只在泰国单一中心进行,还未在其他国家得到验证和应用；其次,该量表只在11～14岁六年级小学生中开发和验证,但该年龄段的我国儿童多已处于六年级及初中，对其他年级或其他年龄段的小学生或初中生是否适用，还需进一步验证。

2.2.2 口腔健康素养量表(Oral Health Literacy Instrument,OHLI) OHLI由Sabbahi等[28]于2009年开发，同样基于TOFHLA 开发，用于测试成人功能性OHL，包括 38个条目的阅读理解部分及 19个条目的计算部分，回答正确得1 分，回答错误或不回答者得0分，然后将两部分的原始分数分别乘以1.316(50/38)和2.632(50/19)，为每个部分创建一个0～50的加权分数，总分为0～100 分，分数越高表明健康素养水平越高。阅读理解部分包括2篇关于龋齿和牙周病的文章，文章的可读性难度约为八年级水平(13～14岁)。计算部分是与牙科治疗有关的常见处方的服用说明、拔牙后说明和牙科预约。完成测试需要45 min。该量表的Cronbach′s α 系数为0.85，内部一致性效度为0.704，各分量表的Cronbach′s α 系数为0.715～0.898，有较好的重测信度、结构效度和区分效度[28]。OHLI较TOFHLiD的优势体现在：①适合普通成人病人使用;②未重复使用TOFHLA中医疗保险的权利和责任部分内容，有助于牙科医务人员识别口腔健康知识不充分的病人，并有希望在基层医院及社区推广应用，以根据目标人群的知识水平设计科学合理的教育资料和干预方案。目前该量表已被巴西、智利、马来西亚、俄国等多国引入并使用[16]。

2.3 OHL综合测量工具

2.3.1 口腔健康知识综合测量量表(Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge，CMOHK) 由于既往研究仅包括单词识别、阅读理解、计算能力，对沟通技能和非数字的概念知识的衡量标准尚未制定，对后续干预的指导作用有限。Macek等[29]于2010年运用经典测验理论构建口腔健康知识综合测量量表，对巴尔的摩的低收入成年人进行了施测。CMOHK包括词汇认知、阅读理解及概念知识3个维度，共44个条目，总分为0～23分，共3个等级，0～11分为不良，12～14 分为适中，15～23 分为优秀。量表的Cronbach′s α系数为0.74，与REALM呈显著正相关，也有研究显示与REALMD-20存在显著相关[7]，但未测量预测效度。该量表更适合评估个体理解、评估和应用口腔健康相关知识的能力，适合于卫生保健政策制定者和健康从业人员，研究显示，CMOHK得分与预防龋齿的自我效能感、口腔健康信念及态度显著相关[30]。该量表被美国、澳大利亚等[30-31]多国引入并使用，并在老年人、护理学专业学生等各群体中广泛应用[30-32]。

2.3.2 口腔健康素养量表(Health Literacy in Dentistry,HeLD) HeLD由Jones等[33]参考健康素养管理量表(the Health Literacy Management,HeLM)开发的自评量表，包括沟通、获取、接受、理解、利用、支持和经济7个维度，共29个条目，采用Likert 5级评分，0分代表“不能应对”，4分代表“毫无困难”，总分为0～116分，得分越高表明健康素养水平越高。聚合效度显示7个维度显著相关，可区分口腔健康知觉间的差异(自评健康、自评口腔健康及口腔健康影响程度)。总量表的Cronbach ′s α系数为0.91，7个分量表的Cronbach′s α系数为0.75～0.94。多项研究证明，HeLD得分与教育水平、牙科就诊原因、自评口腔健康状况、主观口腔健康满意度、口腔健康相关生活质量相关[9,34-36]，同时，HeLD得分还与老年人剩余牙齿数量显著相关[37]。

为进一步提高量表的可操作性及评估效率，2015年Jones等[38]将原量表缩减为14个条目。研究结果显示巴西版本的HeLD和HeLD-14均有较好的内部一致性、聚合效度和判别效度，但相比之下，在验证性因子分析中HeLD-14拟合效度更好[39]。其后，颜文等[40]汉化该量表，汉化后该量表总的 Cronbach′s α系数为0.908，7个分量表Cronbach′s α系数为0.749～0.973，重测信度为0.988，但该测量工具目前仅在四川省某地基层医务工作者中进行施测，对于普通居民、住院病人等其他群体的代表性有待研究。

2.3.3 成人口腔健康素养问卷(Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ) 该量表由伊朗学者Naghibi Sistani等[41]于2014年编制，共包括4个维度、17个条目，分别测量阅读理解、计算能力、听力和决策能力，总分为1～17分，回答正确得1分，回答错误或未作答得0分，分为充足(12～17分) 、及格(10～11分) 及不足(0～9分)3个等级。Cronbach′s α系数为0.72，重测信度0.84，该量表不仅适合于医疗机构环境，也适用于医疗环境之外。该量表简短易于使用，可用于指导病人提高口腔健康相关读写能力、与牙医增进沟通；不仅包括阅读理解和计算能力的测试，还首次纳入倾听及决策能力的测量，适用于临床及科研。但该测量工具未考虑到阅读难度与语言的读写水平，且研究人群数量较少；有学者后来采用探索性因子分析探索该量表的维度，显示在不同人群中该量表为单维度而非提出的4个维度，说明该量表的维度仍不稳定[42]，因此未来应考虑不同群体，尤其是受教育水平不高的群体，进一步验证测量工具的效能[42]。2014年Ho等[43]将其汉化，汉化后条目数及评分不变，内部一致性信度和分半信度分别是0.77和0.78，聚合效度、结构效度较好，其后在牙周炎、老年人群体中应用[44-45]。

2.3.4 香港儿童牙科口腔健康素养快速评估量表(Hong Kong Oral Health Literacy Assessment Task for Paediatric Dentistry,HKOHLAT-P) 2013年Wong等[46]考虑到已有量表多基于英语环境下，因此考虑基于我国香港本地文化编制一套适用于牙科患儿父母用的OHL评估工具，最终创建了中文和英文2个版本，在我国香港使用中文版本进行施测，共有3个部分：①口腔健康知识测试，由4张图片组成，并由受试者贴上相应的标签；②计算能力的测试，共有4个问题集，分别与临床预约单、处方标签、术后说明书、牙膏标签有关；③理解测试，有3段填空题和1段句子排列组合，填空题涉及换牙、拔牙及正畸治疗，这三部分总分分别是12分、26分及14分，总分范围为0～52分，分数越高表示功能性OHL水平越高。量表的Cronbach′s α系数为 0.71，与TOFHLiD相关系数为0.388(P<0.01)，与HKREALD-3相关系数为0.363(P<0.01)，重测信度为0.63，同时效度和预测效度较好，其后，该量表还被改编为葡萄牙语版并在巴西应用[47]。但该量表研制之初是在中国香港地区人群验证，有些评估内容仅针对中国香港地区的具体情况，目前还未开发普通话版本且未在中国内地人群中进行测试和评估。

2.3.5 口腔健康素养综合测量量表(The Comprehensive Oral Health Literacy Scale,COHL) 该量表由Sun等[48]基于健康素养概念和Ismail的OHL框架编制，包括知识、信念、技能和功能性OHL4个维度，共30个条目。该量表总的Cronbach′s α 系数为 0.777，内容效度为0.90，重测信度为0.979，同时效度、区分度较好。该量表整合了口腔健康知识、信念、行为和功能性OHL。但未报告预测效度，仅能解释总变量的35.21%，且研究人群均来源于研究院或大学的附属医院，未来尚需在其他群体中进一步验证。

2.3.6 口腔健康素养量表(the Oral Health Literacy Profile,OHLP) 德国学者Spinler等[49]于2021年开发OHLP，该量表是一个自填问卷，大多数问题采取多项选择题，以最大限度地减少受试者负担，它由4个模板中的25个项目和3个单独的项目组成，总条目数为28个。OHLP的核心是口腔健康知识OHK(Oral Health Knowledge)模块和德国特定的口腔健康系统知识DHSK(Dental Health System Knowledge)模块，OHK模块有10项关于牙齿友好型营养、口腔健康与系统疾病之间的关系的问题，DHSK有5项关于经济支出和健康保险的知识。这些知识模块中的每一项都要2～5个选项中选出1个正确答案，回答者可以选择回答“我不知道”，以减少猜测的可能性。所有回答正确的项目都得1分，而回答错误和不知道得0分。因此，OHK得分最高可能为10分，DHSK得分最高可能为5分。总分的计算方法是将所获得的分数除以最大可能得分，再乘以100，形成从0到100的总分，分值越高表明OHL越高。此外，OHLP还包括口腔健康行为模块(8项有关受试者口腔卫生和服务利用率)和情感影响模块(2项关于对成本和疼痛的恐惧)。量表的OHK模块和DHSK模块得分近似正态分布，未检测到地板效应或天花板效应，项目区分度和难度适宜，结构效度和内部一致性较好。OHLP不仅有英语版本和德语版本，同时其多语言团队还将该量表翻译为了土耳其语、阿拉伯语和俄语，方便其他国家引入并使用。该量表存在一些局限性：①在引入和进行文化调适时，需要注意将德国特有的DHSK模板删去，代之以本国的卫生系统特有问题；②通过采取在线问卷的形式，应答率较低，样本量较小，且样本同质性较大，该量表的预测效能尚需要进一步研究，并考虑与临床数据相结合，以明确口腔健康结局指标。

2.3.7 OHL测量工具 田志强等[50]于2021年编制了OHL测量工具，包含基本技能、信息相关能力、口腔健康维持能力、个人特征、社会支持5个维度，共90个条目， 5个核心维度下还包括14个子维度，量表总的Cronbach′s α系数为0.899,各个维度的Cronbach′s α系数为0.709～0.920，具有较好的结构效度。问卷中大部分条目采用Likert 5级评分法，非常不同意计1分，非常同意计5分，部分题目采用单项、多项选择题[12]。该量表目前仅在山西省某地居民中进行了调查。

2.4 专科OHL测量工具

2.4.1 脑卒中住院病人口腔健康素养量表 该量表由我国学者向圣晓等[51]于2022年以自我管理理论为理论框架进行编制，共包括口腔基本知识与理念、口腔相关技能、口腔相关行为与生活方式、口腔健康经济支持意愿4个维度，22个条目。各条目采用 Likert 5 级评分法，即1 ～5 分分别代表“完全不符合”到“完全符合”，总分为22～110分，得分越低说明OHL水平越低，共4个等级，22～61分为“极低素养”，62～73分为“低素养”，74～83分为“中等素养”，84～110分为“高素养”。量表的Cronbach′s α 系数为 0.918，折半信度为0.879，重测信度为 0.910，内容效度指数(S-CVI)为 0.935，结构效度、区分效度及校标关联效度均较好，与简明口腔健康检查量表的相关系数为 0.806，与慢性病病人健康素养量表的相关系数为 0.868，适合临床医务人员评估脑卒中住院病人OHL水平。该量表针对脑卒中疾病相应知识和技能进行编制，并针对我国脑卒中病人OHL现状进行设计，相比普适性测评工具而言，其测评内容充分反映了脑卒中病人的特点；从指导理论来看，该量表依据自我管理理论模式开发，该理论应用广泛；从量表内容来看，其中基本知识与理念属于功能性健康素养层面，口腔相关技能、口腔健康相关行为与生活方式、口腔健康经济支持意愿属于互动性健康素养层面，但缺乏批判性健康素养的相应内容，无法测评病人的批判性健康素养水平。

2.4.2 牙周炎病人口腔健康素养量表 柳岚钟等[52]基于OHL-AQ编制了适用于牙周炎病人的OHL评估工具，量表包括阅读理解和知识能力、决策能力、计算能力、倾听能力4个维度，共21个条目，量表总的Cronbach′s α系数为0.833，折半信度为0.847。各条目内容效度指数为0.800～1.000，总内容效度指数为0.970，内部一致性和稳定性较好，累积方差贡献率为46.116%。量表内容涉及一系列牙周炎的预防相关知识、牙周炎治疗相关内容以及牙周炎病人自我决策能力的评估，如刷牙时间、刷牙方法、定期维护的选择等以评价牙周炎病人的口腔保健行为的条目，可以为不同素养水平及不同治疗阶段的病人提供个性化的牙周健康教育方案。但量表部分阅读理解和知识能力维度的Cronbach′s α系数接近0.60，或许因部分条目的问题国人知晓率偏低有关；量表的累积方差贡献率稍低，因此还需要进一步扩大样本量以验证量表的结构效度。

3 小结

目前，有关OHL的测量工具尚无统一使用标准，其中使用最广泛的是基于REALM和TOFHLA发展而来的工具，主要是REALD-30、OHLI、CMOHK和HeLD-14。按照量表的测试内容，大概分为单词识别、阅读理解、沟通技能、概念知识这几部分，量表研制之初多局限于某一部分内容，随着OHL概念的不断完善，OHL测量工具也更加多样化，并逐渐发展出了综合性测量工具和专科测量工具。

目前的测量工具尚存在一些问题。①OHL内涵界定不够全面，多数测量工具没有对OHL内涵进行全面界定，测量要素局限，只侧重于单词识别、计算能力和阅读技能，缺乏口腔健康行为、决策能力和服务导向等方面的内容，对临床实践的指导作用有限。②大部分测量工具研制之初的测试地点多选择在牙科门诊，使用时机多为就诊期间，抽样方法多为便利抽样，方法学质量有待进一步提升。③虽然部分测量工具涵盖了多个维度，但内容效度、预测效度不足，实用性欠佳。④部分问卷条目数过多，测试时间长，不适合广泛应用于口腔临床或公共卫生领域，更适合给口腔医生进行 OHL培训。⑤判断单词识别能力的测试会让受试者像是在“测试”或“考试”，让他们感觉不适，对被评为OHL水平较低的个体应如何做好心理安抚和进行针对性的健康教育尚不明确。

目前，测试群体集中于牙科就诊病人，意味着调查人群多为已获得医疗卫生服务的群体，对于医疗卫生服务可及性差的地区及人群来说，代表性可能不高，未来可考虑针对普通居民、老年人群、弱势群体等进行针对性的调查。此外，现有的测量工具开发多来源于既往的健康素养测量工具，但健康素养测量工具并不能完全概括OHL的内涵，OHL测试材料也多来源于医院健康宣传资料和媒体相关资料，今后可基于OHL相关理论框架或概念模型，联合口腔医学、药学、社会学、人种学、经济学等学科，深入挖掘OHL内涵，并考虑医疗卫生资源、健康专业人员、病人及其家庭等多方面因素，开发集有效评估、态度、知识、沟通、行为等于一体的综合测量工具，以更好地指导实践。