1例肝衰竭带气管插管重症病人跨省际长途转运的护理

周 鑫，罗怀利

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群[1]。肝衰竭临床症状复杂，治疗难度大，预后不良且病人病情多呈反复，由于病情危重，病程进展迅速，病死率在40%左右[2-3]。肝衰竭的主要治疗手段包括内科综合治疗、人工肝支持治疗和肝移植，而肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭的最有效方法之一[1]。然而肝源与病人通常不在同一地方，寻找到合适的肝源后常需要转运肝源或病人。在病人长途转运过程中，由于氧源供应有限，转运呼吸机无法长时间维持正常工作，如何实现气管插管重症病人的长途转运，保证病人的转运安全仍是一个难题。我院于2020年4月19日启动多学科协作团队(MDT)，成功实现1例肝衰竭带气管插管重症病人的长途转运，现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，49岁，肝衰竭，凝血功能障碍，于2020年4月19日晨复查血显示凝血酶原时间18.5 s，凝血酶时间24.4 s，血小板42×109/L。病人呈深昏迷状，口角不时有鲜红色血液渗出，瞳孔3.5 mm，对光反射灵敏，每分钟心率108次，呼吸每分钟24次，氧饱和度不稳定，波动在85%～93%之间，血压89/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胃肠减压未见鲜血引出，留置尿管，尿量约100 mL/h，人工肝+血浆置换胆红素吸附治疗效果差。

转运目的：现已在深圳寻找到与之匹配的肝源，拟转往深圳市某医院行肝移植治疗。

转运路程：远程院外转运(路程约1 700 km)，时间约20 h。

转运难度：该病人处于深昏迷状态，凝血功能障碍，口角出血，在救护车长途转运过程中有窒息的风险；同时该病人血氧饱和度不稳定，在85%～93%间波动，病人痰多且黏稠，转运途中随时可能出现氧饱和下降，无法保障病人气道通畅；如果同时伴有出血，出现窒息等意外情况，由于医疗环境、医疗设备受限及医护人员不足，再加之路途状况不定、可能出现颠簸等多种原因，在救护车上行气管插管的难度极大，由此增加病人心搏骤停的风险，危及病人生命安全。在如此远距离的救护车转运过程中如何保证病人呼吸道通畅，维持病人血氧饱和度及生命体征，保证病人安全到达目标医院成为亟待解决的难题。

2 护理

2.1 转运前的护理

2.1.1 病人准备 提前介入病人气道管理。有研究表明，一旦病人出现昏迷，会同时伴有舌后坠、呼吸道分泌物增加，无法自动排痰，非常容易发生呼吸道阻塞和感染，呼吸道阻塞会影响脑组织的正常供氧，脑组织发生无法逆转的损伤，如果不能及时采取措施改善病人的呼吸道情况，将影响病人的生命安全，早期为病人进行气管插管可改善呼吸道情况[4]。该病人血氧饱和度只能维持在85%～93%，且口角有出血，增加了发生气道阻塞的风险，因此在转运前经感染科、重症医学科、急诊科的专家及专业呼吸治疗师等多学科联合研究讨论后，决定在转运前为病人行气管插管，提前介入病人的气道管理，以降低转运过程中的风险，保证病人转运过程中气道通畅。以书面的形式告知家属转运途中可能出现无法预测的医疗、护理问题和危险,征得其同意签字后转运。

2.1.2 人员准备 在常规配备医生、护士的基础上增设1名呼吸治疗师。由于病人病情危重，转运路途遥远，对参与转运的医护人员进行了严格的筛选，一方面选择了对病人的治疗、护理情况非常熟悉的主治医生以及主管护士，另一方面选择了来自重症医学科的1名男护士，他是我院成立的灾害护理预备队队员之一，经过了专业的培训及考核，不仅具有危重病人安全转运知识及丰富的应急急救经验，同时也是具有专业知识的呼吸治疗师。呼吸治疗师是从事呼吸治疗工作的专业技术人员，在医生的指导下运用专业手段对心肺功能不全或异常病人给予评价、治疗和指导，需要有评估和治疗呼吸问题的技能，包括机械通气病人的管理[5-6]。有研究表明，通过专业的呼吸治疗师负责病人的气道管理，可有效缩短病人机械通气的时间、减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[7]。在插管病人的转运中增设1名呼吸治疗师可有效减少各种意外事件如意外脱管、供氧中断、呼吸困难等的发生，有效缩短交接时间，保障病人的转运安全[8]。此次跨省际间的长途转运借鉴此种模式，全程由呼吸治疗师负责病人的气道管理，由主管护士负责观察病人病情变化、监测生命体征以及及时用药等，由主管医生负责病人的治疗。同时安排了2名具有丰富经验的司机，进行轮班值岗，保证所有人员的行程安全。由2名家属陪同。

2.1.3 抢救药品及物品的准备 准备便携式转运呼吸机、心电监护仪、除颤仪、人工呼吸气囊、注射泵、便携式吸痰仪，可调控扳手、电插板、并确认设备各项功能良好、电量充足；准备药品急救箱，抢救药品包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、洛贝林、尼可刹米、白眉蛇毒凝血酶、乳酸钠林格、50%葡萄糖等；由于路途遥远，为保证病人正常供氧，除了救护车中心供氧之外，还配备了25 L及15 L容量的氧气筒各2个，并妥善固定防止碰撞。

2.1.4 转运前评估 转运前充分评估病人意识状态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、血气分析结果，用药情况，由呼吸治疗师评估病人CT报告，呼吸频率、型态、节律、深浅度、呼吸音是否对称，评估病人脉搏、氧合指数、动脉血气分析值，监测病人气道压力、平台压、肺顺应性，根据评估结果调节病人呼吸机参数及模式，确定用氧浓度；评估病人痰液的量、性状，转运前行床旁纤维支气管镜吸尽病人气道深部痰液；测量Cuff压力，保证其在正常范围即25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，标注气管插管与门齿间的距离，气管插管除了用可黏性丝绸胶布固定外，又加用尼龙带进行8字固定，防止在转运过程中气管插管滑脱，固定好其他各管路，再次用模肺检查呼吸机运转是否正常，根据病情把呼吸机的模式和参数设置好，通过以上措施将转运风险降至最低。

2.2 转运过程中的护理

2.2.1 转运过程中低血压的护理 因病人气道分泌物多，痰液呈3度黏稠状态，血氧饱和度与血压值严重低于正常值，血压接近休克状态，同时心率快、口唇发绀、呼吸急促，经过医生、呼吸治疗师、护士评估、考虑前期病人肺部条件，一致考虑病人可能气道出血并发循环与氧合障碍。经转运小组讨论决定，将病人取休克体位，脚抬高15°～30°，头躯干抬高20°～30°。立即更换升压药物，使用去甲肾上腺素16 mg与5%葡萄糖50 mL进行稀释快速经深静脉泵入，建立静脉双通道加快补液速度，将血压维持在(120～140)/(60～80)mmHg。同时，为降低回心血量阻力，呼吸治疗师降低转运呼吸机呼气末正压(PEEP)值，全程观察病人小便量与血流灌注指数(PI)值，PI是临床上操作相对简便的一个传统性的无创指标，该指标能够灵敏地呈现局部血流量的变化情况，持续性地观察PI变化能够直观地呈现末梢循环缺血再灌注的整个变化过程，由此能够间接评估病人循环情况[9]。

2.2.2 转运过程中低氧血症的护理 有研究表明，在气管插管危重症病人长途转运途中易出现气道阻塞、人工气道移位、人机对抗、气囊破裂、漏气或充气不足、氧气压力过低、气源不足，呼吸衰竭等危险因素[10-11]。针对转运中气道吸出大量鲜红色血性痰、血氧饱和度低和呼吸机持续峰压过高报警的情况，通过评估考虑病人气道有活动性出血且痰多黏稠影响通气，呼吸治疗师立即准备纤维支气管镜检查与吸痰用物，为避免纤维支气管镜操作过程中由于车辆颠簸影响视野和造成病人气道和肺损伤，司机将车停到应急车道。纤维支气管镜检查显示病人右肺中叶外段细支气管处有少量出血，立即予纤维支气管镜吸出气道分泌物与血凝块，同时遵医嘱予以生理盐水稀释肾上腺素行肺泡灌洗，局部纤维支气管镜下注射凝血酶原复合物，病人气道出血得到缓解。为实时判断病人通气量与肺循环功能，在病人出气端监测病人呼气末二氧化碳分压浓度(ETCO2)，根据ETCO2波形变化值动态调节升压药与潮气量，为避免病人出现低氧血症又确保氧气足够的情况下，转运途中采取两种通气方式，即经气管插管低流量吸氧以及间断使用呼吸机V-AC模式辅助通气，4 h更换1次。同时4 h进行1次球囊鼓肺，在保证循环稳定的情况下PEEP设定值较在院内高出1～2 cmH2O,防止病人出现低氧血症、气道阻塞或因肺泡萎陷而造成肺损伤。在整个转运途中按需吸痰，为避免病人气道干燥、痰液黏稠阻塞气道，予脱机吸氧期间在气管插管端加用人工鼻装置，并使用氨溴索等雾化药物，以湿化痰液。4 h监测1次Cuff压力，保证压力维持在正常范围。转运途中因颠簸，牙垫与病人口腔黏膜反复摩擦，导致病人口腔少量间断渗血，予静脉应用止血药物的同时还间断缓慢向口腔注射去甲肾上腺素(生理盐水稀释)，在注射的同时将病人头部抬高30°并保持头偏向一侧，间断低负压对口腔进行吸引，防止窒息。

2.2.3 转运过程中常规护理 在整个转运途中，气道管理以外的其他护理工作均由主管护士负责，密切监测生命体征包括病人意识、瞳孔、尿量及心电监护中各指标的变化。护送途中保持各输液管、静脉泵管等通畅,途中定时检查，保证病人静脉穿刺部位无渗血渗液，无静脉置管滑脱、阻塞等情况的出现,根据医嘱及病情调节输液速度,泵入药物的浓度、剂量,保证治疗药物及时进入体内。妥善固定各管路，防止牵拉，保持尿管引流通畅，记录病人尿液性状、颜色、量并及时汇报医生。记录病人病情变化及用药情况，为到达转诊医院的交接工作做好准备，保证病人治疗、护理的连续性。

2.2.4 转运过程中给予家属心理护理 由于病人病情危重，加之路途遥远，家属出现了晕车及焦虑情绪，医护人员采用语言及非语言形式进行沟通，了解其心理需要，及时提供帮助，缓和其紧张情绪。

2.2.5 转运过程中实施远程会诊 充分利用互联网平台，建立转运微信交流小组，在整个转运途中及时与院内专家沟通病人情况，根据专家提出的治疗指导及建议合理调整治疗方案。同时提前与目标医院建立沟通平台，实时反馈病人基本情况及行程时间，让目标医院提前做好危重病人的接诊准备。

3 讨论

该病人转运途中采取经气管插管低流量吸氧及间断呼吸机辅助通气2种方式交叉治疗，保证病人整个转运过程的正常供氧,心率一直维持在每分钟90～100次，血氧饱和度维持在93%～95%，血压维持在(120～140)/(60～80)mmHg，呼吸每分钟22～24次，病人生命体征平稳，成功转运至目标医院。

3.1 危重病人长途转运体会 有研究表明危重症病人在院际转运中不良事件发生率为12.5%～62%[12]。经历院际转运危重症病人的死亡比例比普通危重症病人高4%～8%[13-14]。在气管插管危重病人的长途转运中由于转运路途遥远、耗时长、条件差，给病人转运带来了巨大挑战，在转运途中如何保障病人的转运安全显得尤为重要。在院际转运前要评估转运目的、转运风险，制定转运决策，配置合理的人员及设备，保持医疗单位间的有效沟通，是保障危重症病人安全转运的最佳证据[15]。对气管插管重症病人，在转运前应对病人进行全面的风险评估，包括病人生命体征、痰液情况、肺部情况，制定应急预案，提前介入病人气道管理，将风险降低到最小。同时还应考虑救护车空间布局，计算氧源需要量并妥善放置固定氧源，妥善规划抢救仪器设备如心电监护、急救箱、吸痰器、转运呼吸机等放置位置，避免在转运途中因仪器设备固定不稳妥出现意外。

3.2 呼吸治疗师在危重病人长途转运中的作用 在气管插管危重症病人的长途转运过程中，由呼吸治疗师为病人提供全面、有效、优质的气道管理，进行床旁呼吸力学监测如监测病人呼吸频率、呼吸节律，监测病人的气道压力以及肺顺应性，及时根据病人情况调节呼吸机参数及模式，在间歇期进行球囊鼓肺促进肺康复并及时清除气道痰液，保持气道通畅。由护士负责静脉用药、监测生命体征等，明确职责分工，形成一个移动重症监护室(ICU)，有效降低病人的风险事件发生率与呼吸道并发症发生率，确保长途转运过程的病人安全，为后续治疗奠定良好基础。

4 小结

在气管插管重症病人长途转运前进行充分风险评估，根据评估结果制定适宜的应急预案，提前干预气道管理，做好转运准备；在转运途中由呼吸治疗师专职负责病人气道安全，与医生、护士及司机密切配合，实施恰当的护理救护措施，有助于降低危重病人转运途中突发性抢救事件的发生，降低护理安全隐患。维持危重病人的气道通畅，是保障转运安全的基本条件。近年来，随着医疗护理事业的发展，呼吸治疗师逐渐兴起，由专业的呼吸治疗师负责机械通气操作、撤机拔管、呼吸机的维护与检测、人工气道的管理、胸部物理治疗、雾化吸入治疗、呼吸康复锻炼等，保证了病人气道管理的专业性、系统性及延续性。希望通过本病例的报道可以对危重症病人的长途转运提供借鉴，同时促进呼吸治疗师在危重症病人安全转运中的应用。