我国助产士门诊发展研究进展

竺珂瑜，官慧敏

近年来我国存在人口出生率持续低下、育龄妇女数量减少、育龄妇女生育意愿下降等一系列问题[1]。为进一步优化我国人口结构，2021年5月31日中共中央政治局会议正式提出实施一对夫妻可以生育3个子女的政策。《母婴安全行动提升计划(2021—2025年)》和《“健康中国2030”规划纲要》相继指出要不断提高妊娠健康水平、全面降低婴儿死亡率。为从根本上调动国民生育积极性，满足育龄妇女多元化孕产期需求，我国现阶段的主要目标是全面提升我国妊娠保健服务水平、加快妊娠相关技术人才的培养建设[2]。助产士是经过系统的助产专业教育，熟练掌握助产实践技术并获得所属国家合法从事助产工作资质认证的人员[3]。助产士门诊作为产科服务的第一窗口，可为孕妇提供营养指导、妊娠模拟体验、母乳喂养培训等服务，能够有效缓解孕产妇的分娩恐惧、提高其顺产意愿，进而降低剖宫产率[4]。研究表明，目前我国孕妇对助产士门诊的服务需求较多且种类日趋多样化[5]。这均为国内助产士门诊带来了新的发展机遇，因此有必要探索助产士门诊在健康生育中的应用优势与实践作用，推动助产士门诊的进一步规范建设和广泛开展。

1 助产士门诊的发展历史

助产士门诊最先于澳大利亚开展运行[6]，从孕早期就开始对产妇进行分娩教育、健康检查以及心理疏导。瑞典政府在18世纪初就制定了专业化助产规章并将助产士的工作范围扩展至整个围生期[7]，英国在1933年提出以助产士主导的产前产后连续护理理念[8]，该理念已被新西兰[9]、澳大利亚[10]、丹麦[11]等广泛推广。自20世纪80年代起，我国香港及台湾地区开始建立以助产士为主导的妊娠持续服务，2006年江苏省无锡市妇幼保健院正式创立了助产士门诊[12]。自此我国北京、上海、浙江、广东等地接踵展开助产士门诊的建设工作，取得了一定成效。然而目前助产士门诊大多位于妇幼、妇产专科医院，尚未向县级医院和社区卫生所等基层医疗机构推广普及，门诊的建设内容也缺乏成熟体系。

2 助产士教育情况与资质认定

2.1 助产士教育现状 我国于1928年正式建立实施助产教育，国立第一助产学校于1929年11月建于北平。在20世纪初我国的学历教育体系中，助产学并非一个独立专业而是从属于护理大类，基本只有中专、高职开办。截至2013年，我国136所院校创立了助产专业，其中仅2所从属于本科教育行列[13]。2014年发布的《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》中指出我国将正式全面推广大学本科助产专业的培养教育。在南方医科大学、浙江中医药大学等全国8所高校内进行试点之后,我国于2017年正式恢复了助产学本科的学位建设。目前我国设有助产学专业的本科医学院校以“能够全面适应我国社会主义现代化医学体系建设和预防保健科学事业发展需要，熟练掌握助产相关理论与技能，具备长期从事各类助产实践能力，具有初步科研、管理、教学能力的专业人才”为教育目标，配套设立“助产学、内外科护理学、妇幼保健学”等核心课程。毕业生需实习8～12个月，以最终能够在医院带教老师的指导下完成至少20例的正常分娩工作为毕业考核目标[14]。

目前不少西欧发达国家已经建立起完整的“本、硕、博”助产学培养体系，重点培养高质量的助产实践技能专家，而我国的助产人才培养工作稍显落后，目前尚未开设独立的助产学硕士研究生教育[15]。熊莎莎等[16]研究表明,大部分产妇在助产士门诊就医时希望由高学历、多经验、资历深厚的助产士给予专业性指导，这与目前国内临床助产士普遍年资不高且学历局限于大中专的事实有所冲突。因此，助产士要不断丰富专业知识、提升技术能力,政府和医院也要提供更多平台来培养临床助产专业的高素质人才。

2.2 助产士资格认证 2004年我国教育部门正式提出将助产学划入护理学范畴，国内助产士不再实行单独的临床注册制度。我国助产士从业时需在持有职业护士资格证的基础上通过母婴保健技术考核并取证，而此证的考核同样适用于产房医生和护士，缺乏助产专业独立的规章体系[17]。

目前我国尚未建立全国统一的助产士考核标准，由各地省份卫生所自行制订，具体内容大相径庭[18]。这些在一定程度上影响了助产士的职业规划与发展，导致助产专业人才的流失。为统一我国助产士资质评价体系的有效标准，2015年中华医学会中国妇幼保健协会的专家组联合各地医疗组织顺利完成了首批8所国内助产士规范化培训基地的评估、授牌工作，以点带面的模式在全国范围内进行“助产士规范化培训项目”的推广建设[19]。通过规范专业技能培养及考核标准体系，使助产技术人员接受统一标准的临床专业综合培训，能够有效提升临床实践能力，在提高助产质量与保障病人安全方面均有极其重要的促进作用；而由全国性质的医疗卫生部门来实施技术考核，可以充分体现我国助产技术服务准入认证制度的公平性、权威性，进而推动实现我国助产人才培养的规范化、同质化。

2.3 助产士门诊护士要求 我国对助产士门诊的坐诊人员尚无统一选拔标准，各个地区医院有不同的要求。以上海市第一妇幼保健院为例，其院内的助产门诊通常要求助产士拥有至少10年的分娩室和产房工作经历、主管护师及以上职称并且能够与病人进行融洽沟通。2011年来，先后共有8名符合标准的助产士坐诊，医院针对门诊的管理制度和工作计划进行了统筹规范，统一对门诊工作人员进行岗前业务培训，并组织护理部高级职称人员进行监督指导，保证了助产士门诊科学、有效地开展[20]。

为进一步提高门诊一线助产士的专业能力、规范助产士门诊的建设，中国妇幼保健协会于2021年3月开设第一期“助产士门诊建设与管理培训班”，培训对象主要为助产士门诊工作的助产士和准备开设助产士门诊单位的管理者。其内容包括：线上授课、互动讨论等形式对国内外助产士门诊建设的最新模式进行深入分析，助产士门诊临床实践经验分享，全面解读《助产士门诊临床实践指南》，指出现存的主要问题与发展瓶颈。培训班的顺利开展完善了助产士门诊护士的培养方案，对切实落实助产临床实践培训、推动助产门诊科学发展具有重要意义，也为各地助产士的学术交流搭建了平台。

3 助产士门诊服务模式与效果

我国现有的助产士门诊服务模式大多是责任制，即1名高年资助产士在产前、产时、产后为低危孕妇提供一对一针对性的健康管理与指导。目前我国临床开展的主要有个性化产前门诊、体验式模拟分娩、连续性管理与特殊门诊。

3.1 个性化产前门诊 个性化产前门诊一般由经验丰富的高职称助产士坐诊，根据不同孕妇生理情况提供一对一的健康服务。主要包括结合孕产妇个人体质提供针对性的健康宣教、营养摄入和运动指导、体重管理等，并与孕妇及家属共同制订分娩计划，进行分娩方式指导。

吴淑媛等[21]研究表明，经助产门诊产前指导的实验组产妇焦虑度较常规组降低了30%，生命体征平稳率也显著提升。沈彩琴等[22]研究表明，许多孕妇尤其是初产妇，由于缺乏自然分娩相关知识，出现了难以决策分娩方式的问题。通过助产士门诊对孕产妇进行科学详尽的健康宣教，根据不同孕产妇的自身条件进行针对性指导，可使孕妇全面了解妊娠分娩过程，进而有效减少妊娠焦虑，提高自然分娩自信心[23]。调查显示，由助产士主导的产前护理和健康教育更加关注孕期心理与母婴保健问题，能够为孕产妇提供延续性护理服务,在改善分娩结局、促进母婴健康方面具有积极作用[24-26]。

3.2 体验式模拟分娩 体验式模拟分娩是指助产士在产前利用仿真分娩器、多媒体动画等方式与产妇共同模拟整个妊娠过程，以角色体验、情境模拟等方式使孕妇充分感受真实分娩情形，进而全面了解分娩知识并对体验效果进行自我评价的过程[27]。体验式模拟分娩的具体内容主要包括入院流程演示、不同产程的主要护理措施及配合要点、感受自由体位分娩、呼吸法则教学等。目前我国在各级各类具有母婴保健功能的医疗机构开办了孕妇学校，利用线上线下结合模式进行分娩知识教学，邀请家属与产妇共同体验自然分娩。崔小妹等[28]研究表明，由孕妇及家属共同参与的模拟分娩体验可提高孕妇分娩应对能力，促进其自然分娩信心，减少妊娠恐惧和焦虑，具有极好的临床应用价值。汪秀梅等[29-30]认为，助产士门诊的模拟分娩体验项目在缩短产程、降低剖宫产率、降低会引侧切率、减少产后母婴并发症等方面均有很大改善。

3.3 连续性助产护理服务 连续性助产护理指由助产士在整个围生期为产妇提供一系列科学有效的专业服务，包括产前教育、产时指导以及产后随访。产前护理：在产前通过举办健康讲座、一对一宣教等形式使产妇对妊娠分娩过程、各产程主要内容及减轻疼痛的办法有系统全面的了解，帮助孕妇调整健康心态，缓解由于知识匮乏导致的焦虑情绪[31]。产程指导:在分娩期由助产士陪同指导，并提供持续性的精神安慰与鼓励可增加产妇分娩自信心，促进产程发展。第一产程需要严密监测胎心和生命体征，判断宫口扩张、胎先露下降情况，协同家属共同提供产程中的照顾与护理；第二产程由助产士引导产妇配合宫缩调整呼吸并正确用力，协助胎头进行外旋转、复位等变化，必要时改变产妇体位或及时采取剖宫产，以争取最好的母婴结局为最终目标；第三产程即胎盘胎膜娩出期，助产士需密切观察产妇分娩后的生理情况，适时给予软产道修补以预防产后出血，同时对新生儿进行Apgar评分，对高危新生儿采取急救措施[32]。产后随访：由助产士指导进行产后母婴互动、跟踪母乳喂养情况、检测新生儿各项指标包括新生儿排泄、听力、睡眠等。对产后漏尿、子宫脱垂等妊娠后遗症给予专业指导，协助产妇制订科学的康复运动计划，帮助产妇过渡角色转换等[33]。

不同于传统的产房内接生，连续性助产服务将助产士的工作范围扩大至整个围产保健期，不仅充分发挥了助产士的专业价值，同时也缩短了产程，降低了剖宫产率和妊娠并发症的发生率[34]。目前我国连续性助产护理服务尚未建立统一体系和流程，干预时间不定，还需进一步的探索规范。

3.4 特殊门诊服务

3.4.1 妊娠期糖尿病门诊 妊娠期糖尿病(GDM)属高危妊娠，其巨大儿发生率为25%～40%，远高于非糖尿病孕妇。GDM易诱发产后出血、感染等多种不良症状，严重者会导致孕产妇死亡[35]。我国GDM发病率高达14.8%，远超世界平均水平[36]。利用传统中医治未病思想即“未病先防、既病防变”，对GDM病人进行早期健康教育和干预指导可有效降低其妊娠风险[37]。

妊娠糖尿病产前门诊开设的主要内容包括:宣传糖尿病相关知识、给予多形式的饮食及运动相关健康教育，向病人提供个性化咨询及干预并定期随访[38]。目前国内开展较多的是一日门诊模式[39]，由专业的助产士和产科医生团队在血糖检测管理、饮食指导、运动建议方面对病人进行干预，帮助病人将血糖水平控制在安全范围内，显著降低了孕产妇的妊娠风险[40]。研究表明，通过产前门诊对GDM病人进行妊娠期生活习惯、饮食搭配指导，能够有效帮助病人控制血糖，并在一定程度上改善妊娠结局、降低疾病对胎儿的影响[41]。

3.4.2 延续性母乳喂养门诊 母乳喂养能够促进新生儿胃肠功能发育、预防多种疾病[42]，是国际公认的科学喂养方式。《2021中国母乳喂养影响因素调查报告》显示，我国6个月内的婴儿纯母乳喂养率仅为 29.2%，远不及世界卫生组织推荐的50%[43]。如何提高我国母乳喂养率、延长母乳喂养时间是亟待解决的问题。母乳喂养门诊由助产士和产科医生组成，能够对孕产妇提供专业性母乳喂养指导，主要包括母乳喂养优势分析、喂养姿势与技巧教学、常见问题及应对方式宣教。龙云等[44]研究表明，我国孕产妇对母乳喂养门诊的需求不断增加，其中排名前3位的分别为讲解母乳喂养知识、树立母乳喂养信心以及如何保证母亲分泌充足乳汁。

母乳喂养门诊的延续性服务指从产前跟踪至产后、家庭的整体护理延伸，能够为产妇提供全程化母乳喂养指导。在哺乳准备期做好健康宣教，使产妇全面了解母乳喂养的益处和正确喂养姿势；哺乳进行期及时解决产妇在喂养时遇到的问题，为产妇提供心理支持；哺乳结束期指导产妇进行科学回奶，做好自我保健。通过母乳喂养门诊在哺乳三阶段内为孕产妇提供延续性指导，针对3个时期遇到的主要问题及时提供专业的帮助和支持，提高了产妇出院后的纯母乳喂养率，延长了母乳喂养时间[45]，有利于新生儿的健康发育，是增加产妇母乳喂养信心、提高母乳喂养率的重要途径。

4 不足与展望

4.1 我国助产士门诊存在的问题 目前我国助产士门诊的建设已取得了一定成效，彰显了助产士门诊的应用价值，但仍存在许多问题与缺陷：门诊服务内容与形式不统一，一般由医院自行组织开展不同项目，缺乏规范性；门诊干预时机不定，部分医院在孕晚期才开始让孕妇参与助产士门诊，有些则在孕早期就开始[46]；门诊高学历助产士紧缺，缺乏规范的人才发展体系，导致助产士门诊的服务质量与现实需求无法匹配。

4.2 未来展望 助产士门诊是将助产士的工作从产房内接生延伸至整个妊娠、围生期保健的具体形式，是新型产科建设模式的典型代表，在保障母婴健康方面具有重大意义。在新型冠状病毒肺炎疫情盛行的社会大背景下，如何建设助产士门诊开展的更多有效形式、提高门诊服务水平是需要深入思考和不断探索。综合目前我国助产士门诊的开展现状，笔者认为可以从以下方面着手。①不断丰富门诊服务内容。伴随我国三胎政策的开放，妇女的妊娠年龄普遍提高，孕产妇对于孕期的保健需求也日趋多样化。助产士门诊的服务内容应当结合孕产妇的实际需求不断更新完善，如建立专门的产前恐惧、产后抑郁门诊，保胎门诊，产后康复门诊等。②规范助产士门诊出诊人员的培训与考核标准。将助产士门诊的人才培养工作与母婴专科护士相结合，制定统一的绩效考核标准；引入高学历助产人才，在满足坐诊条件的同时保持团队的自主创新能力。③利用“互联网+”优势，开展助产士多点服务。构建“助产士门诊-社区-家庭”三维服务体系，充分利用微信、小程序等媒体平台进行线上问诊、跟踪随访。在便利了孕产妇咨询就诊的同时使得助产士能够实时掌握孕产妇的生理变化情况，给出专业性意见，提高母婴保健安全水平。