中药联合医学营养治疗对代谢综合征患者内脏脂肪的影响*

郑凯林 叶彬华 林 莉 陈小倩 黄培龙

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指以肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压病等为指标定义的一组综合征。该定义反映并预报心血管风险和反映 MS的主要潜在病因[1, 2]。近年随着生活水平的升高，MS的发病率逐年增高。目前我国成人MS发病率高达19.58%，远高于2010—2012年的全国流调结果[3，4]。MS的发病率正在逐年上升，大大增加了公共卫生负担。美国胆固醇教育计划成人治疗指南(NCEP-ATP Ⅲ)采用腰围定义肥胖,而且将 TG升高和 HDL-C降低分开而成为独立的组分, 反映了脂肪代谢异常在 MS中的地位超过了胰岛素抵抗/糖代谢。同时脂肪代谢异常是糖代谢紊乱的驱动因素[2]。

中医并无MS病名，根据临床症状，考虑“肥胖、消渴”等病证进行论述。杨宇峰等[5]深入研究后发现MS的中医病机制论框架为脾肾两虚为本虚，痰、浊、瘀、热等病理产物为标实。对MS有效中药处方进行分析发现中药治疗MS的治则为健脾益气、清热化湿[6]。考虑是因为“肥人多痰”“久病成瘀”。

因此本研究选用气滞湿阻、痰瘀互结这2个MS常见的中医证型，利用相应的中药联合医学营养进行治疗，采用生物电阻抗的人体成分测量仪直接测定体脂肪和内脏脂肪，以评估该治疗方案对脂肪代谢及中医证素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究所有病例均来源于2018年1月—2019年1月在福建中医药大学附属人民医院临床营养科门诊、内分泌科门诊、住院部及体检中心就诊的患者，共140例，随机分为2组，试验过程脱落19例。其中试验组入组61例，脱落9例；男性39例，女性22例；平均病程(2.57±1.91)年；平均体质量(78.6±12.28)kg。对照组入组60例，脱落10例；男性36例，女性24例；平均病程(2.81±1.90)年；平均体质量(76.4±15.23)kg。试验组和对照组在年龄、性别、病程、体质量等方面，在入组时差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照适合中国人群的MS诊断标准《国际糖尿病联盟新近颁布代谢综合征全球统一定义》[7]。腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm。高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖负荷后 2 h 血糖≥7.8 mmol/L 和(或)已确诊为糖尿病并治疗者。高血压病：血压≥130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)及(或)已确认为高血压病并治疗者。空腹 TG≥1.70 mmol/L空腹 HDL-C<1.04 mmol/L。以上具备3项或更多项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准中医辨证参照《糖尿病合并代谢综合征中医诊疗标准》[8]。气滞湿阻证：症状：患者没有明显不适，仅有体胖腹满、食多、不耐疲劳等症状，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。痰瘀互结证：症状：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛，舌质暗、有瘀斑，脉弦或沉涩。证素辨证方法，参照朱文锋《证素辨证学》[9]。气滞湿阻证已病：气滞≥100且湿≥100；痰瘀互结证已病：痰≥100且血瘀≥100。当出现其他的病位或病性时，作为兼杂证处理。如出现湿阻≥100，气滞≥100，痰≥100时，辨证为气滞湿阻兼痰。

1.3 纳入标准(1)年龄18～65岁；(2)腹型肥胖者合并MS西医诊断标准者；(3)中医辨证为气滞湿阻证，且证素积分辨证为气滞湿阻证已病者；中医辨证为痰瘀互结证，且证素积分辨证为痰瘀互结已病者。

1.4 排除标准符合纳入标准，但具有下列情况之一者，不列入研究。(1)继发性高血压病患者；(2)经确诊为1型糖尿病，其他类型糖尿病及妊娠糖尿病者；(3)同时患有其他疾病或合并症者，如充血性心力衰竭、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、消化道出血者；(4)其他内分泌疾病如甲状腺机能减退症，皮质醇增多症，高泌乳素血症者；(5)精神病患者；(6)正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者；(7)妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 试验组(1)健康教育。包括以下主题：①什么是MS；②形成MS的基本原因；③MS的危害；④MS的主要危险因素；⑤MS的症状；⑥MS的就诊时机；⑦MS的治疗原则；⑧MS的饮食干预；⑨MS的运动干预。(2)饮食运动等生活方式干预包括饮食调整和运动锻炼。(3)对应的降压、调脂、降糖治疗以及其他对症治疗。(4)中药：气滞湿阻组服用四逆散+平胃散(柴胡10 g，白芍12 g，枳实10 g，甘草3 g，苍术6 g，厚朴10 g，陈皮10 g)；痰瘀互结组服用桃红四物汤+二陈汤+天麻(陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓12 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎10，当归10 g，赤芍10 g，生地黄15 g)。以上中药全部为颗粒剂，本研究中药颗粒全部由北京康仁堂药业有限公司提供，由药学科采购后中药配药室配制。每日1剂，1剂分2袋，每日2次分为早、晚餐后200 ml开水冲服，每次1袋。疗程为90 d。

1.5.2 对照组(1)健康教育，同试验组。(2)饮食运动等生活方式干预包括饮食调整和运动锻炼。(3)对应的降压、调脂、降糖治疗以及其他对症治疗。

1.5.3 疗程及其他临床观察时间为3个月，于入组时、服药(30±2)d、服药(90±2)d时复查人体成分和中医证素积分。研究期间禁止使用其他中药制剂、减重药物及肾毒性药物。

1.6 观察指标

1.6.1 有效性观察指标中医证素积分、体质量、腰围、腰臀比、水分、肌肉量、去脂体质量、体脂肪量、体脂肪率、内脏脂肪面积、基础代谢率。人体各成分结果均采用韩国BODYPASS(IOI353)进行测量。

1.6.2 安全性观察指标肝肾功能。于入组前、服药(30±2)d、服药(90±2)d各检查1次。

2 结果

2.1 人体成分及中医证素积分试验组治疗后体质量、腰围、BMI及人体各个成分、中医证素积分均较治疗前明显改善，且差异具有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗前后对比，发现除去脂体质量、内脏脂肪面积、腰臀比外，其他人体成分指标及中医证素积分均较治疗前改善，差异具有统计学意义。见表1、表2。

表1 试验组患者治疗前后人体成分及中医证素积分比较 (例，

表2 对照组患者治疗前后人体成分及中医证素积分比较 (例，

2.2 人体各成分及中医证素积分治疗前后差值中药干预的试验组与对照组比较，在体脂肪量和内脏脂肪面积方面下降更明显，P<0.01,差异具有统计学意义。试验组和对照组比较，体质量、BMI、腰围、水分、体脂肪率均下降比对照组明显，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者人体各成分及中医证素积分治疗前后差值比较 (例，

3 讨论

代谢综合征(MS)是由一系列糖、脂肪和血管稳态异常组成的，这些异常最常与腹型肥胖有关[10]。不同部位脂肪在内分泌调节上存在差异，内脏脂肪能产生大量脂肪酸、细胞因子、炎症介质，这些可能是其导致MS的机制[11]。研究发现腹部内脏脂肪面积(VA)、腹部皮下脂肪面积(SA)增多是超重/肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗(IR)增加的危险因素，其中VA增多最为明显，将会导致胰岛β细胞受损及并发症的快速进展[12]。同时发现内脏脂肪与血脂有显著的相关性还可能和血糖水平和糖尿病相关[13, 14]。因此内脏脂肪成为临床监测、干预、治疗的靶标[11]。

MS的治疗中，中医是替代补充医学的代表，具有完整的理论体系和丰富的中草药。此外，中药通过多靶点的作用，可能会显示出与复杂的果糖诱导代谢综合征(Mets)相比的一些优势[15]。梁翠梅等[16]也发现针刺结合健康教育能有效治疗腹型肥胖，在减少内脏脂肪含量方面疗效优于单纯健康教育。课题组采用中药联合医学营养治疗进行3个月的临床试验，发现2组治疗后，中药干预的试验组对MS患者在体脂肪量和内脏脂肪面积下降较对照单纯医学营养治疗更具有优势，差异具有统计学意义(P<0.01)。刘艳飞等[17]用治疗MS的高频中药为关键词进行检索发现其通过调节脂质代谢、调节血压水平、减轻胰岛素抵抗等参与对代谢综合征不同危险因素的调控，进而影响代谢综合征的发展。考虑中药可能通过调节脂肪代谢，降低内脏脂肪面积，改善胰岛素抵抗，达到改善预后效果。文献分析发现中医药在治疗MS方面具有改善体质量、调节糖脂代谢的作用，安全性尚可，不良反应少见，可能是治疗Mets的理想替代疗法[6，18]。今后应对MS进行更细致、更长期的中医疗效观察。