慢性Stanford B型主动脉夹层进展行胸腹主动脉血管置换一例

刘阳，刘达兴

遵义医科大学附属医院心血管外科，贵州 遵义 563000

Stanford B型主动脉夹层是一种高死亡率的主动脉疾病，需要行手术治疗。目前的研究并没有就手术治疗的时机达成一致。在药物治疗的基础上，是否早期行手术治疗，仍需要大量患者和长期的随访来证实。我院近年收治1例，报道如下：

1 病例简介

患者男性，49岁，于2020年11月26日因“确诊主动脉夹层1年，反复胸痛、胸闷3个月”入院。患者1年前于我院明确诊断“主动脉夹层(Stanford B1C型)”，入院后予乌拉地尔、艾司洛尔、酚妥拉明控制血压和心率，地佐辛镇痛等治疗，夹层累及主动脉弓降部，故拟行“支架象鼻术”，但患者放弃手术并签字出院，出院时疼痛缓解。出院后规律降压治疗，期间患者就诊于多家医院，均告知需手术，但因患者顾虑而未手术。3个月前无明显诱因反复出现胸痛、胸闷，呈持续性隐痛，可耐受，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等症状，为进一步治疗再次就诊，我科以“主动脉夹层(Stanford B型，慢性)收住。既往高血压病史3年，最高血压可达180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，规律服药一年，自诉控制可。入院查体：体温(T)36.5℃，脉搏(P)82次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)127/86 mmHg，血氧饱和度(SpO2)97%，神志清，气管居中，双侧肺部呼吸音粗，未闻及啰音，心率82次/min，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹部平坦，无压痛和反跳痛，未触及包块，双下肢无水肿，足背动脉及股动脉搏动正常。辅助检查：复查胸腹主动脉是CT血管造影(CTA)，(1)主动脉夹层Stanford B型(破口起自主动脉弓向下扩展至腹主动脉上段，全胸降主动脉、腹主动脉较1年前均明显扩张)；(2)主动脉弓近端附壁血栓，见图1和图2。

图1 1年前胸腹主动脉CTA

图2 1年后胸腹主动脉CTA

完善术前准备，排除手术禁忌后行全胸腹主动脉置换+肋间动脉重建术。手术经过：患者取右斜卧位，全麻气管插管。左腹股沟区切口，逐层游离左股动静脉备用。左胸后外侧切口，逐层切开皮肤及皮下组织，右肺单肺通气，经第六肋间进入胸腔；游离主动脉血管，上至主动脉弓左锁骨下动脉，下至膈肌角水平。经左股动静脉插管建立体外循环，左肺上静脉插管行左心引流，温度降至20℃停循环。术中探查见：主动脉自弓降部开始明显增粗呈瘤样病变，向下不同程度瘤样扩张至腹主动脉近段，降主动脉扩大最粗处约6 cm×7 cm；阻断胸主动脉中上段，自左锁骨下动脉开口2 cm处离断降主动脉，上半身停循环，体外循环流量调整至2/3流量，见夹层破口位于左锁骨下动脉开口以远2 cm处，胸主动脉全程真假腔血管形成，且真腔小于假腔。清除左锁骨下动脉开口处血栓，取四分支人造血管主干近端与主动脉弓降部切口行端端吻合，经吻合口远端阻断人工血管，阻断相应人工血管分支，恢复全流量。沿膈肌角水平阻断腹主动脉，结扎上8对肋间动脉开口，修整9~12胸椎水平肋间动脉开口处相应主动脉内壁，将该段主动脉行管状吻合，并保留一端开口与四分支血管其一行端端吻合重建肋间动脉，排气后开放恢复肋间动脉供血。沿膈肌角水平探查并横断腹主动脉，夹层仅累及一侧肾动脉，行四分支人造血管主干远端与膈肌角水平腹主动脉端端吻合，结扎并剪除多余四分支人工血管分支。复温37℃，循环稳定后，停机。见胸腹创面广泛渗血，予反复缝合止血并输注红细胞、血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等纠正凝血功能，人工血管吻合处予纤维止血纱及生物胶止血，查无活动性出血后，逐层缝合。胸部放置胸腔闭式引流管一枚。

手术顺利，术后转入心外ICU，术后第4天转入普通病房，出现声音嘶哑，考虑术中气管插管所致，暂予观察，第10天，声嘶仍未缓解，行纤维喉镜示：双侧声带充血、肿胀，左侧声带及披裂固定，右侧声带活动好，闭合后有缝。内镜诊断：左侧声带麻痹，考虑术中喉返神经损伤。术后第3天胸腔引流量仍达700 mL淡红色液体，复查胸部平片提示双肺肺炎，左肺渗出较多，予以抗感染治疗，第9天胸腔见少量乳白色引流液，其乳糜试验为阳性，考虑术中胸导管损伤形成乳糜胸，前期禁食，后期低脂饮食，保持引流通畅，第23天胸腔引流量10 mL，遂拔出胸腔闭式引流管。术后第26天，恢复可，予以出院。术后半个月及半年复查胸腹主动脉CTA：主动脉弓-降主动脉术后，未见造影剂漏出，见图3和图4。

图3 术后半个月复查胸腹主动脉CTA

图4 术后半年复查胸腹主动脉CTA

2讨论

主动脉夹层(AD)是急性主动脉综合征的一种，常常危及生命，患者主要表现为突然发作的严重胸痛或背痛，也会出现脏器灌注不良症状，如胃肠道不适、下肢轻瘫或截瘫等。AD最常见于男性和老年人，平均年龄为65岁。该病的病理基础为主动脉的内膜和中膜结构撕裂，血液从撕裂口流入新产生的假腔，假腔被内膜瓣与真腔隔开，进一步导致主动脉扩张或破裂[1]。

Stanford分型是Daily在1970年按照夹层撕裂的范围所提出的[2]，将AD分为A型和B型。凡是夹层累及升主动脉者为A型；仅累及胸降主动脉及其远端动脉者为B型。孙立忠和其团队总结我国AD的特征提出了Stanford细化分型[3]。B型AD的细化分型：(1)按照降主动脉扩张程度，分3型：降主动脉无扩张或降主动脉仅近段扩张，中、远段接近正常，为B1型；全胸降主动脉扩张，而腹主动脉正常，为B2型；全胸降主动脉与腹主动脉均扩张，为B3型。(2)按照病因及夹层撕裂有无主动脉弓部累及，分为C型、S型，C型为符合下列任一者：1)左锁骨下动脉或主动脉弓远段夹层撕裂；2)兼有心脏病，如心脏瓣膜病等；3)兼有主动脉近端病变，如升主动脉瘤等；4)病因是结缔组织病，如马凡综合征等。S型为不含上述任一者。临床中依据情况组合分型，如B1S型。主动脉夹层分期为：急性期，1~14 d；亚急性期，15~90 d；慢性期，>90 d[4]。

AD初步的治疗是有效镇痛、控制心率(60~80次/min)和血压(收缩压100~120 mmHg)，进而降低主动脉破裂的风险[3]。Stanford A型AD 48 h内死亡率高达50%，一旦确诊应立即手术治疗[5]。Stanford B型AD占全部主动脉夹层发生率的30%[6]，治疗方式有药物治疗和手术治疗。药物治疗是Stanford B型AD患者的基本治疗方式，患者急性期的病死率较低，但不能从根本上处理夹层，长期预后的结果并不令人满意，5年的假腔扩张率可达50%，最终需行手术治疗[7-8]。手术治疗主要有腔内修复术、支架象鼻手术、Hybird手术、开放性手术。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)，手术成功率较高，患者术后早期死亡率低，并发症少，近期疗效好，可提高患者的5年生成率[9]，但TEVAR仅适用于锚定区充足的Stanford B型AD患者；直视支架象鼻手术，适用于Stanford B型AD(BC型)患者以及锚定区不足且能耐受开放性手术的患者，同时具有TEVAR和经典象鼻手术的优点，通过正中开胸，相对于传统开放手术来说，手术相对简单，时间明显缩短，并发症相对较少，可避免内漏，术后恢复快，能降低再次手术难度[3，10]；Hybird手术为锚定区不足和不能耐受开放性手术的Stanford B型AD(BC型)患者的可选择方式[3，11]，可避免或缩短深低温停循环时间，减少ICU停留时间和住院时间，具有创伤小、并发症少、血运稳定等优点，其近中期疗效与传统开放性手术相当，但术后逆撕为Stanford A型AD的比例较高[12-14]。开放性手术(胸腹主动脉置换术)难度高、时间长、创伤大，具有高致残率和死亡率(早期死亡占2%~21%)，常见的术后并发症包括：死亡、心肺功能衰竭、卒中及脊髓缺血引起的截瘫等[15-16]。Stanford B型AD患者手术策略选择如下：(1)B1S型建议首选TEVAR；(2)B1C型建议首选直视支架象鼻手术或Hybird手术；(3)B3型建议行全胸腹主动脉置换术[3]。

本例患者1年前明确诊断为Stanford B1C型AD，拟行支架象鼻术，但患者选择药物治疗。1年后患者反复出现胸痛、胸闷，呈持续性隐痛，复查胸腹主动脉CTA，夹层进展为Stanford B3C型，最终采取全胸腹主动脉置换术，手术难度显著增大，手术时间长，术后出现了左侧喉返神经损伤、双肺肺炎和胸导管损伤的并发症，住院时间长，恢复慢，术后半年声音嘶哑仍未缓解。

综上所述，Stanford B型AD患者病情复杂多变，我们应根据患者的病情和医院的技术水平，个体化制定最适合和最安全的治疗策略。越来越多的证据表明，在药物治疗的基础上，尽早手术治疗是有效的，可以减缓假腔扩张，降低手术难度，减少手术并发症，改善患者远期预后，提高长期生存率。