皮质轨迹螺钉治疗腰椎融合术后邻椎病的疗效观察

郭瑞，王翰宇，李方，任重*，李琦，郑博隆，贺宝荣

(1.十堰市中西医结合医院骨科，湖北 十堰 442000；2.襄阳市中医医院骨科，湖北 襄阳 441000；3.新矿集团莱芜中心医院骨科，山东 济南 271100；4.西安交通大学附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

腰椎后路融合术是目前临床广泛开展的术式，主要针对腰椎退变性疾病。手术在解决患者病痛的同时也带来一些问题，如术后邻近节段退变，降低患者的生活质量，严重者可能需要二次手术。Santoni等[1]在2009年提出了皮质轨迹(cortical bone trajectory，CBT)螺钉的新技术，相比传统的椎弓根螺钉具有创伤小、生物力学性能佳等优势。新技术获得大众一致认可，同时也为腰椎融合术后邻近椎体病(adjacent segment disease，ASD)的治疗提供了一种新思路。现对西安交通大学附属红会医院及十堰市中西医结合医院2015年1月到2019年9月收治的114例因ASD而行二次手术的患者进行回顾性分析，总结CBT应用于ASD的疗效，供临床工作参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者入选标准：(1)因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症行后路腰椎融合术的患者；(2)患者体格检查出现腰背痛、下肢放射痛或相应部位感觉减退等阳性表现；(3)影像学检查提示邻近节段退变且与体格检查结果一致；(4)能坚持至少1年的随访。患者排除标准：(1)术后其他节段退变不是相邻节段；(2)影像学检查与体格检查结果不一致；(3)术后出现多个节段的退变；(4)因肿瘤或其他性质病变导致出现神经症状；(5)凝血功能异常、心肺功能较差不能耐受手术和麻醉；(6)其他原因不能耐受手术；(7)不能坚持接受随访。

依据上述纳入及排除标准，本研究最终纳入患者114例，其中女76例，男38例；年龄45～63岁，平均(52.12±5.46)岁。所有患者术前均有完整的MRI、CT及X线影像学资料，术后均复查X线片。依据手术方式的不同，将患者分为传统手术组和CBT手术组，传统手术组61例，CBT手术组53例。

1.2 手术方法 所有手术均在全身麻醉下进行。麻醉成功后，CBT手术组患者取俯卧位按脊柱后路手术常规消毒铺单，按术前设计，于原手术部位上方取后正中切口，充分暴露病变节段邻近椎体及原手术固定节段上端椎体，两侧暴露至椎板峡部的外侧即可，无需显露关节突关节。以横突下缘和峡部的交点向内偏约3 mm位置为进针点，螺钉外倾15°，头倾约25°～30°于两椎体双侧植入适当型号螺钉，对退变节段充分减压后切除椎间盘，植入人工骨粒后放入适当型号椎间融合器，安放适当长度连接棒。透视见内固定位置良好，闭合伤口，留置引流装置，手术结束。传统手术组患者取俯卧位按脊柱后路手术常规消毒铺单。按术前设计，沿后正中原手术切口切开，并将手术切口往头端延伸，逐层显露出内固定装置，取出原内固定装置。充分暴露病变节段相邻椎体，于双侧植入适当型号椎弓根螺钉，对退变节段充分减压后切除椎间盘，植入人工骨粒后放入适当型号椎间融合器，安放适当长度连接棒。透视见内固定位置良好，闭合伤口，留置引流装置，手术结束。

1.3 术后处理 所有患者术后予以镇痛等对症治疗，观察未出现不适表现，3d后开始在支具保护下活动，所有患者出院前均需复查X线片。嘱患者术后1、3、6、9、12个月门诊复查，部分患有骨质疏松症的患者建议专科就诊接受抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标 观察并记录患者性别、年龄、手术时间、术中出血量、住院时间、手术节段、术后伤口引流量、治疗费用、术前及术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、术前及术后Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，同时观测术后并发症出现情况，做好记录。

2 结 果

排除病例资料不完整及后期随访丢失病例，本研究最终共纳入114例患者，均接受12～26个月的随访，平均随访(16.60±0.48)个月。术后共有7例(其中传统手术组4例，CBT手术组3例)患者观察到伤口延迟愈合，经门诊处理1个月后全都愈合良好，所有患者未观察到伤口感染问题。对两组患者的临床基本信息比较，观察到两组患者年龄、性别及手术节段、治疗费用等差异无统计学意义(P>0.05)，CBT组患者的手术时间、术中失血量、术后伤口引流量均明显小于传统组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。后期对患者进行随访并记录VAS及ODI评分，观察两组患者术前VAS及ODI评分，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者均获满意疗效，其中CBT组患者VAS评分由(4.72±1.32)分改善至(1.75±0.73)分，ODI评分由(40.79±4.90)%改善至(10.30±2.27)%；传统组VAS评分由(5.15±1.15)分改善至(1.89±0.75)分，ODI评分由(40.95±3.91)%改善至(11.15±2.57)%。末次随访时两组患者VAS及ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者手术相关信息比较

表2 手术患者随访VAS评分及ODI评分结果

典型病例一为62岁男性患者，因腰椎间盘突出症行后路减压复位内固定术。1年后出现左下肢抽痛麻木，查体见左下肢直腿抬高试验35°阳性，左下肢大腿后外侧感觉减退。使用CBT螺钉固定技术行后路椎体间融合术，术后效果满意。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示L4～S1内固定位置良好 图4 术前X线片示L3～S1内固定位置良好

图2 术前CT及磁共振示L3～4椎间盘突出 图5 术前CT及核磁共振示L2～L3椎间盘突出

图3 术后X线片示L3～S1内固定位置良好 图6 术后X线片示L2～S1内固定位置良好

典型病例二为58岁男性患者，因腰椎间盘突出症行后路减压复位融合内固定术。4年后出现左侧大腿外侧疼痛麻木。使用椎弓根螺钉固定技术行后路椎体间融合术，术后恢复可。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

腰椎融合术后邻近节段退变是腰椎术后比较棘手的并发症，文献报道，影像学和症状学方面邻近节段退变的发生率分别达到了8%～100%和5.2%～18.5%[2]，甚至有0.4%的患者多次发生ASD[3]，退变的发生可能与术后腰椎前凸较小、融合节段过多等原因相关[4]，主流观点认为是手术致使邻近节段生物力学发生改变而导致[5]。患者多出现腰背痛及下肢放射痛，治疗上与普通的腰椎退变性疾病类似，当保守治疗无效时需考虑手术治疗，手术的治疗包括微创技术以及后路的固定扩展[6]。

Santoni的新技术[1]为临床提供了一种新思路。已有报道CBT螺钉技术具有众多优点，如减少暴露、减少神经损伤、出血少、生物力学性能与传统椎弓根螺钉相当等[7]，由于置钉角度不同，故本研究中CBT组患者需在原固定上端椎上再植入一组螺钉，将固定节段上延，无需置换原连接棒，术中横向及纵向暴露均明显减少，所以研究中我们观察到在同等花费下，CBT组的患者在手术时间、术中失血量、术后引流量均明显小于传统组(P<0.05)。截止末次随访，两组患者VAS评分及ODI评分改善明显，未观察到融合失败的病例，也未观察到内固定失败情况，总体疗效满意，获得了与以往研究[8-16]一致的结果。但也有少数报道得出相反的结论，经过随访未得到CBT螺钉优于传统椎弓根螺钉的结果[17-19]，可能是技术推广的前期经验不足，疗效容易受到多种因素的干扰，最后结果出现偏差。

研究发现，CBT螺钉与传统椎弓根螺钉相比有许多优势。在减小创伤的同时增加固定强度，甚至表现出了很好的生物力学性能[7，20-23]，研究证实CBT螺钉扭矩大约是传统椎弓根螺钉的1.7倍[24]，抗拔出力比传统椎弓根螺钉增加了30%[25]，并且具有更好的抗疲劳性能[26]。众所周知，传统的椎弓根螺钉术后有出现螺钉松动的风险，且有骨质疏松症的患者松动率会更高[27]，而CBT螺钉能较好地解决这一难题，由于钉道与骨皮质有更多接触，所以对骨质疏松症的患者也能获得很好的疗效[28-29]。另外，在患者椎弓根发育畸形的情况下，CBT螺钉也能显示出无与伦比的优势而取得好的固定效果[13]。本研究纳入的患者都是单节段病变，针对多节段的病变，CBT同样能获得满意的效果[30-31]。影像学上也有报道CBT螺钉穿透了皮质骨中较传统轨迹更为丰富的区域，有更多的皮质骨接触[32-33]，为其优越的生物力学性能提供有力的支持。

虽然本研究中未观察到内固定失败的病例，但CBT螺钉的并发症也需引起重视，首先值得关注的是椎弓根的骨折及螺钉的松动问题[34-35]，有学者对尸体模型进行研究，认为钉尾和棘突及椎板基部撞击是可能的原因[36]，目前与此相关的报道尚不多，具体发生机制仍需进一步探索。其次，于初学者而言，置钉难度比传统椎弓根螺钉大，需要更长的学习曲线，并且研究证实固定效果会因螺钉尺寸的不同而不同[37]，一系列因素都给手术疗效带来了不确定性。近10年来学术界也展开了许多研究，术前详细的CT评估[38]、术中3D导航应用[39]以及机器人辅助置钉[40]等技术手段都被证明提高了置钉准确性和手术安全性，使疗效得到了保证。综上所述，虽然CBT螺钉也有众多不足，但其仍不失为一种好的固定方式[41]。

本研究的不足：(1)本研究为回顾性研究；(2)纳入的样本量偏小，且随访时间不够长，以至于并没有观察到严重的并发症发生；(3)疗效评价部分指标不客观，容易受患者个人主观因素干扰。CBT螺钉的真实疗效仍需要前瞻性、大样本、长时间的随访来验证。

通过短期随访结果发现，CBT螺钉在处理ASD时能够取得与传统椎弓根螺钉相当的疗效，在同等费用的情况下，与传统椎弓根固定方式相比明显减小了术中创伤，保护了椎体后方组织，减少了出血量，缩短了手术时间。必要时可作为传统椎弓根螺钉的替代技术推广使用。