90岁以上髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素及预后分析

赵圣杰，征华勇，王晓伟*，孙天胜，张建政，刘智

(1.首都医科大学附属康复医学院，中国康复研究中心，北京 100068；2.中国人民解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700)

谵妄[1]是一种急性意识模糊状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征，是老年髋部骨折患者术后常见的并发症[2]，不仅会导致死亡率增加、并发症增多、住院时间延长，还能诱发患者抑郁或自残，加重家庭和社会的经济负担[3]。

尽管近年来，从世界范围来看髋部骨折发生率逐渐下降，特别是发达国家[4]，但相应地90岁以上老年髋部骨折逐年上升[5]，而高龄[6]是髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素，同时也是预后不良的绝对危险因素，认识到此类患者术后谵妄发生的危险因素，了解谵妄对90岁以上老年髋部骨折患者预后的影响，可以为临床预防及诊治提供线索。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥90岁；(2)伤前可独立行走或在工具辅助下行走；(3)股骨转子间骨折或股骨颈骨折；(4)低能量损伤(身体高度或低于身体高度摔倒)；(5)单个部位的髋部骨折。排除标准：(1)年龄<90岁；(2)伤前伴有痴呆；(3)多发伤；(4)病理性骨折；(5)濒危患者[美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅴ级]；(6)高能量损伤；(7)拒绝随访及资料不完整的患者。

1.2 一般资料 2012年1月至2018年12月，我院共收治髋部骨折患者1 650例，根据纳入与排除标准，共157例患者入组，其中男58例，女99例；年龄90～104岁，平均(92.29±2.86)岁;入院至手术时间1～9d，平均(4.62±4.20)d；区域麻醉118例，全身麻醉39例；髓内钉治疗93例，空心钉治疗20例，动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)治疗9例，关节置换35例；住院时间6～50 d，平均(15.92±12.05)d。

1.3 治疗方法 入院后积极完善各项检查，尽早手术治疗。根据骨折类型给予不同的治疗方案：移位程度不明显的股骨颈骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)行空心钉固定，移位程度明显(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的股骨颈骨折行关节置换，稳定型股骨转子间骨折(A1、A2.1型)给予髓外固定，不稳定型股骨转子间骨折(A2.2、A2.3、A3型)行髓内固定。术后有专门康复医生进行康复治疗，根据骨折部位及治疗方案采取不同的康复功能锻炼。

1.4 谵妄诊断标准 采用精神错乱法[7](confusion assessment method，CAM)诊断患者谵妄，谵妄患者具备以下四个特征：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。具备(1)和(2)，且符合(3)或(4)中的一条，即可诊断为谵妄。术后住院期间内每天根据CAM法对患者进行谵妄诊断。

1.5 分组 根据髋部骨折术后是否发生谵妄，将患者分为谵妄组与无谵妄组，并记录谵妄发生的时间及持续时间。

1.6 术后随访 出院后由专人进行随访，随访人员不参与本实验其他研究，通过电话进行随访，最后一次随访时间是2020年12月，随访时间1～64个月，平均(20.72±12.83)个月，随访内容是术后30 d、1年、整体的死亡率(最后随访时间)。

1.7 观察指标 比较两组患者人口学资料(年龄、性别、并存病)、骨折类型、麻醉方式、出血量、手术方式、住院时间、围手术期并发症，术后30 d、1年和整体的死亡率、行走能力。

2 结 果

2.1 一般情况 术后41例患者发生谵妄，发生率为26.1%。其中术后1～3 d内发生28例，4～7 d发生9例，8d以后发生4例；症状持续3 d者29例，持续4～7 d者8例，持续14 d以上者4例。

2.2 谵妄发生单因素分析 单因素分析显示年龄、脑卒中、肾功能不全、并存病数量、ASA分级、入院至手术时间、麻醉方式、输血量、血红蛋白、白蛋白和术后谵妄相关(见表1)。

表1 谵妄组与无谵妄组单因素分析

2.3 谵妄发生独立危险因素分析 将单因素分析中具有统计学差异的变量带入多因素Logistic回归分析，结果显示：并存病数量≥4项(OR=5.205，95%CI：1.649～16.431；P=0.005)、入院至手术时间(OR=1.540，95%CI：1.204～1.969；P=0.001)和全身麻醉(OR=2.463，95%CI：1.852～7.117；P=0.036)是90岁以上老年髋部骨折术后发生谵妄的独立危险因素(见表2)。

表2 90岁以上髋部骨折术后发生谵妄多因素Logistic回归分析

2.4 围手术期并发症情况 谵妄组患者围手术期脑血管事件3例(7.3%)、心脏不良事件9例(22.0%)、肺部感染13例(31.7%)，发生概率高于无谵妄组(脑血管事件0例；心脏不良事件10例(8.6%)；肺部感染18例(15.5%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 90岁以上谵妄组与无谵妄组并发症比较[例(%)]

2.5 住院时间 谵妄组住院时间7～50 d，平均(19.19±15.14)d；无谵妄组住院时间6～37 d，平均(14.77±10.53)d，两组比较，差异有统计学意义(t=2.049，P=0.042)。

2.6 术后死亡率情况 谵妄组患者术后30 d、1年和整体的死亡率分别为17.1%(7例)、43.9%(18例)和56.1%(23例)，高于无谵妄组的相应时间点死亡率(术后30 d 4.3%，5例；术后1年18.1%，21例；整体34.5%，40例)，两组比较差异有统计学意义(P=0.008，P=0.001，P=0.015)。使用多因素Logistic回归分析，调整年龄、性别、骨折类型、并存病、入院至手术时间、麻醉方式、手术方式后，谵妄是患者术后30 d(OR=7.825，95%CI：1.327～46.154；P=0.023)和1年(OR=2.991，95%CI：1.162～1.696；P=0.023)死亡的独立危险因素。

2.7 术后1年行走能力 谵妄组患者中18例(43.9%)伤前可独立行走，23例(56.1%)需辅助装置行走；无谵妄组患者中54例(46.6%)伤前可独立行走，62例(53.4%)需辅助装置行走，两组比较差异无统计学意义(P=0.770)。术后1年谵妄组存活23例，其中仅6例(26.1%)可以独立行走，14例(60.9%)需要辅助装置行走，3例(13.0%)卧床；无谵妄组术后1年存活95例，34例(35.8%)可独立行走，52例(54.7%)需要辅助装置行走，9例(9.5%)需要卧床，两组比较差异无统计学意义(P=0.641)。

3 讨 论

我国目前老龄化形势日益严峻，根据国家统计局第7次全国人口统计[8]报道，全国90岁以上老年人将近200万，随着老龄化进程的不断加速，此类人群数量还在不断增长。90岁以上人群较一般老年人更容易发生髋部骨折，一旦发生髋部骨折，并发症及死亡率更高[9]。相较于一般人群，90岁以上患者更加脆弱，大脑功能储备更差，术后谵妄发生率可能更高，对机体危害可能更大，但目前尚缺乏相关研究。本研究报道极高龄髋部骨折患者术后谵妄发生率为26.1%，术后1～3 d是发生的高峰，并存病数量≥4项、入院至手术时间和全身麻醉是术后发生谵妄的独立危险因素，和无谵妄组相比，谵妄组患者围手术期并发症(脑血管时间、心脏不良事件和肺部感染)发生率高，住院时间长，术后30 d、1年和整体的死亡率高。调整各项混淆因素后，谵妄是老年髋部骨折患者术后30 d和1年患者死亡的独立危险因素。

谵妄[10-12]是一种全身非特异的大脑高等皮层活动的异常，发生机制尚不明确，涉及的理论主要有神经递质学说、中枢炎症学说、应激反应假说等，很难用单一、线性因果关系来解释。谵妄是老年髋部骨折患者围手术期最常见的并发症，而在正常人群中发病率不足1%，不同地区、不同研究报道的老年髋部骨折术后谵妄发生率为5%～61%，差异较大的原因可能与谵妄的诊断标准、治疗、入选标准等因素有关[13]。本研究报道极高龄髋部骨折患者术后谵妄发生率为26.1%，术后1～3 d是发生的高峰，和其他年龄段的研究[14]相比，并没有显示出特殊的高发生率，分析原因可能是：(1)90岁以上极高龄患者相对一般人群来讲，体质更好，更能耐受各种应激；(2)本院针对老年髋部骨折患者，改进现有诊疗模式，采用专科化治疗，可降低术后并发症发生率；(3)入选标准不同，本研究为排除伤前认知功能的影响，排除了伤前合并痴呆的患者。

术后诱发谵妄的危险因素[15]众多，包括高龄、痴呆、贫血、脱水、疼痛、麻醉等多种因素，相关报道差异较大[16]，可能与患者纳入标准、治疗方式、人种差异、实验设计等因素有关。本研究使用单因素和多因素Logistic分析，排除其他混淆因素的影响后，发现并存病数量≥4项、入院至手术时间和全身麻醉是90岁以上老年髋部骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素。既往研究[17]报道，相较于单一并存病来说，并存病数量更能反映机体生理储备情况，代表生理储备差，在疼痛、卧床、手术等应激下，更容易发生各种意外，是术后死亡的独立风险预测因素。本研究进一步证明并存病数量≥4项是极高龄髋部骨折患者发生谵妄的独立风险因素，临床上我们对于并存病数量多的患者需要特殊关注，尽可能控制原发疾病，降低术后谵妄发生率。我们既往的研究[18]证实入院至手术时间长是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素，可能与卧床时间长、疼痛、脱水、睡眠节律颠倒有关。本研究同样发现在极高龄髋部骨折患者中入院至手术时间长是术后发生谵妄的独立危险因素，在临床工作中，我们需要尽可能缩短卧床时间，减少患者痛苦，这可能会减少术后谵妄发生。目前关于麻醉方式选择与术后谵妄发生的关系尚不明确，有学者[19]认为区域麻醉较全身麻醉更能减少术后谵妄发生，但也有学者[20]认为术后谵妄与全身麻醉中某些药物选择有关，如芬太尼、丙泊酚等。我们的研究显示全身麻醉是极高龄髋部骨折患者术后谵妄发生的独立危险因素，可能与高龄患者大脑储备差，机体更加衰弱有关，因此，对于此类患者我们要尽可能避免选择全身麻醉。

谵妄对髋部骨折预后影响的争议较大，有学者[21]认为谵妄状态大多在术后早期出现，病程可逆，症状在术后1周内得到缓解，对老年人影响是暂时的。但也有学者[22]认为谵妄患者处于应激状态，大量消耗生理储备不能有效配合治疗，延长卧床时间会增加围手术期并发症发生率，降低术后存活率。我们的研究显示谵妄患者围手术期脑血管事件、心脏不良事件、肺部感染发生率以及术后30 d、1年和整体的死亡率远高于无谵妄组，即使调整各项混淆因素后，谵妄仍然是患者术后30 d、1年死亡的独立危险因素，但不是整体死亡的独立危险因素，提示谵妄是一种应激状态，在此状态下更容易发生各种并发症，增加死亡风险，但随着时间的进展，这种趋势逐渐减弱。

谵妄患者术后早期不能有效配合康复锻炼，但谵妄症状大多在术后1周内得到改善，相较于康复锻炼时机，伤前行走能力是决定术后活动能力的关键因素[23]。本研究显示谵妄组和无谵妄组患者伤前行走能力相似，而在存活患者中，谵妄组患者术后1年行走能力和无谵妄组比较，差异无统计学意义。

本研究还存在以下不足：(1)病例来自单中心，可能存在选择偏倚；(2)本研究为回顾性观察研究，所得出的结论还需要前瞻性研究进一步证实；(3)为尽可能减少伤前认知功能的影响，本研究排除痴呆患者，不能代表全部髋部骨折人群；(4)没有对死亡原因进一步分析。

总之，极高龄髋部骨折患者术后谵妄发生率高，术后1～3d是谵妄发生高峰，大多在1周内得到缓解，并存病数量、入院至手术时间和全身麻醉是术后发生谵妄的独立危险因素；谵妄组患者围手术期并发症(脑血管时间、心脏不良事件和肺部感染)发生率高，术后30 d、1年和整体的死亡率高；调整各项混淆因素后，谵妄是老年髋部骨折患者术后30 d和1年死亡的独立危险因素。