双层连续缝合在全膝关节置换切口关闭中的应用

邹彬，阮传江，韩玉虎，徐磊

(太和县人民医院骨科，安徽 阜阳 236600)

随着老龄化社会的到来，老年性膝关节骨关节炎患者日益增多。全膝关节置换能快速缓解关节疼痛、恢复关节功能及改善生活质量，被广大临床医生及病患选择。关节置换因手术方式复杂，需广泛暴露与皮肤肌肉牵拉，易发生术后并发症，导致切口愈合不良[1]。骨科手术切口的缝合，目前绝大多数外科医生仍采用传统间断缝合法，逐层缝合关节囊、筋膜、皮下脂肪层、皮肤，对脂肪层及皮肤表面干扰大，术后易出现脂肪液化，皮下硬结，外观呈“蜈蚣状”，瘢痕重，异物感强[2]。传统间断缝合虽然安全结实，但费时费力。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推广，为减少缝合及手术时间，有学者采用连续缝合关闭切口。但连续缝合存在一处缝线断裂、整个切口裂开的风险，且为获得满意的膝关节功能，术后常需早期大幅度屈伸功能锻炼，这对缝合技术提出很高的要求。本研究回顾性分析2017年6月至2020年12月太和县人民医院收治的72例全膝关节置换患者资料，旨在明确连续缝合的安全性及临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标椎：(1)初次单侧全膝关节置换术；(2)由同一组具有丰富关节置换术经验及熟练应用连续缝合技术的医生完成手术；(3)均使用PS假体。排除标椎：(1)手术部位有创伤病史者；(2)术区皮肤病损或局部感染者；(3)非初次膝关节置换者；(4)病例及随访资料不全者。

本研究共纳入患者72例，其中男15例，女57例；右膝36例，左膝36例；年龄51～83岁，平均(66.83±6.34)岁。其中诊断为骨关节炎68例，类风湿性关节炎4例；合并糖尿病10例，合并高血压15例，合并冠心病5例；内翻膝69例，外翻膝3例。

所有患者术前行常规检查，排除手术禁忌证，合并糖尿病、高血压、冠心病的患者控制稳定病情，以符合关节置换术要求。

1.2 方法 所有患者行全膝关节置换术。均使用双层连续缝合法关闭切口，使用1-1号可吸收性缝线VCP359型VICRYLPlus缝合关节囊及深筋膜，1-0号可吸收性缝线VCP346型VICRYLPlus缝合皮下脂肪层，皮钉缝合皮肤。记录缝合时间、手术时间、缝线根数，观察术后切口并发症发生率及切口愈合情况，记录膝关节功能评分。

手术均为膝关节正中切口，髌旁内侧入路，行统一标椎截骨安放假体后，放松止血带，充分止血，彻底冲洗假体关节腔和周围组织，术中均对关节周围软组织进行“鸡尾酒”注射镇痛，均留置1根引流管，膝关节取伸直位，以使关节囊及筋膜层自然松弛对合，并用齿镊预先对合软组织，保证各层原位缝合，使用1-1号可吸收性缝线从关节囊近端缝合打结，打4～5个线结；然后向远端快速连续缝合关闭关节囊及深筋膜，针距保持1 cm，期间不断牵拉缝线，保持组织紧密对合，在远端最后一针时留取尾部自我打结，打4～5个结(见图1)；剩余缝线可分别于切口近端、髌骨上缘、髌骨下缘、切口远端间断加强缝合。反复屈曲膝关节，检查缝线有无断裂。可将2 g氨甲环酸注射液从引流管注入关节腔，检验有无液体渗漏，于液体渗漏处缝线加强缝合。膝下垫巾使膝关节保持约45°屈曲位，使用1-0号可吸收性缝线同上法连续缝合皮下脂肪层(见图2)，用齿镊柄刮除外露多余脂肪组织，对合皮肤，并使用皮肤吻合器缝合皮肤。无菌大棉垫覆盖，弹力绑带包扎。

图1 1-1号线连续缝合关节囊及筋膜后术中照

图2 1-0号线连续缝合皮下脂肪层后术中照

1.3 术后处理及随访 术后患肢持续抬高，局部间断冷敷，沙袋伸直位间断压迫止血，抗生素应用至术后24 h，术后即刻行踝泵运动，术后6 h在康复师协助下无负重下床站立活动。术后口服塞来昔布200 mg，每日2次。术后12 h后每日给予低分子肝素钠3 200 IU皮下注射至出院，出院后改为每日口服利伐沙班10 mg至术后2周。术后切口定期换药，记录切口并发症及愈合状况并作相应处理。术后2～3 d换药1次，2周拆线。术后第1天指导屈伸功能锻炼，复查血常规、生化。术后3 d膝关节锻炼至屈曲90°、伸直0°。术后换药2次后，若切口干燥无渗出，体温正常，且能在助行器下顺利行走，予以办理出院。出院后制定康复计划，继续康复锻炼，并定期复查随访，准确、及时、完整、规范地记录复查随访资料。

1.4 观察指标 记录患者的性别、年龄、侧别、诊断、合并内科疾患等一般资料。记录手术时间、缝合时间、术后切口并发症发生率等手术指标。切口缝合时间为从深筋膜缝合第1针开始至皮肤缝合最后1针结束的时间；并发症包括切口感染、皮缘坏死、不愈合、裂开等严重并发症，以及切口水疱、脂肪液化、皮肤对合不齐等不影响切口愈合的轻微并发症。记录术后不同时间膝关节的屈伸活动度。术后2周行Hollander切口愈合评分(Hollander wound evaluation score，HWES)评分，术后3个月应用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分评价膝关节功能。

2 结 果

72例患者平均手术时间为(80.46±8.42)min，缝合时间为(11.42±1.85)min，缝线使用根数：1-1号、1-0号可吸收性缝线各1根。术后随访3个月，共发现切口并发症7例，均为轻微并发症，其中切口渗液3例，皮肤水疱4例。切口渗液3例均发生于术后1周，均为淡黄色含油滴状渗出物，予以局部保持引流通畅，留取标本送细菌培养+药敏，排除感染，考虑为脂肪组织液化，每日换药1次至切口干燥，切口于术后12 d左右干燥愈合；皮肤水疱4例均为表皮坏死，予抽取疱液，保留疱皮，于术后1周干燥结痂愈合。无严重并发症，切口总并发症发生率为9.7%。术后2周的HWES评分为(5.86±14.22)分，切口均愈合良好。患者均能在术后即刻行膝关节功能锻炼，术后3个月的膝关节HSS评分为(84.70±2.13)分；优43例，良29例。

3 讨 论

全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎的常用治疗方式[3]，具有快速缓解膝关节疼痛、矫正关节畸形及恢复关节功能等优点。既往认为60岁以上是人工关节置换术的最佳手术年龄范围，随着人工关节材料及手术技术的日益成熟，其适应证不断扩大，接受关节置换的病患也越来越多[4]。膝关节置换术因术中扩髓、截骨、剥离滑膜等操作而造成严重失血；手术麻醉时间长、损伤大，手术并发症也逐渐增多。膝关节置换术的并发症主要包括切口裂开、血肿形成、感染、松动、磨损、假体周围骨折等。为减少并发症的发生，如何快速完成手术成为术者追求的目标。目前如何切开显露及安装假体已成固定化程序操作，改进不多。膝关节置换通常需要长切口以便显露术区，关闭切口会占用较多手术时间，围手术期伤口处理也成为关节置换术的研究焦点之一[5]。全膝关节置换术中传统的伸肌缝合方法是间断缝合，简便、结实，应用广泛；但缝合时间较长，打结较多，耗费缝线。为了更好地关闭浅层和深层切口，减少感染和裂开等潜在并发症，新的材料和缝合技术也在不断改进[6]。近年来，有些术者开始尝试连续缝合关闭切口，此缝合方式快速、简便，缝合中间无需打结，得到广大临床医生青睐。连续缝合使用的缝线有可吸收缝线和倒刺缝线。倒刺缝线作为一种新型缝合材料，因其特殊设计，缝合中无需打结与反复扯拽缝线，能加快缝合速度；但费用高昂，常让人难以选择，且倒刺缝线的缝合安全性也尚未明确，有研究显示倒刺缝线的切口并发症发生率显著高于其它缝线[7]。Peck等[8]曾介绍了一种新的闭合技术——The Flint lock，一种双连续缝合联锁针，可快速和有效地关闭伸肌关节囊，价格相对便宜且材料易获得。

本研究选用普通可吸收性缝线作连续缝合，相对倒刺缝线价格低廉。目前的可吸收缝线在缝线材质及制作工艺上都有佷大改进，其抗拉断能力增强，缝线上含抗菌物质三氯生，可以在大关节置换术中使用。本研究均使用1-1号可吸收性缝线连续缝合关节囊及筋膜组织，使用1-0号可吸收性缝线连续缝合皮下脂肪组织。缝合过程中只需在切口两端打结即可，减少了缝合中间打结过程；术者可一人完成缝合过程，无需助手多次夹线、剪线，能明显缩短缝合时间及手术时间。Chinchilla等[9]研究表明，与传统缝合相比，使用连续缝合可缩短闭合时间，且在感染和伤口裂开方面差异无统计学意义。

膝关节置换术后需早期主动屈伸功能锻炼，以避免关节僵硬和黏连[10-11]，术后通常使用CPM机协助锻炼，这无疑会增加缝线断裂及切口裂开的风险。因连续缝合不像传统间断缝合结实可靠，只要缝线一处断裂，就会使整个切口裂开，造成严重后果，很多学者担心连续缝合的强度不能对抗早期的关节大幅度活动。本研究采用连续缝合，结果均未出现切口裂开并发症，这也佐证了在早期关节大幅度活动中连续缝合的安全性。Gamba等[12]研究也指出连续缝合在全膝关节置换术中是安全的，与传统缝合相比，在切口裂开、感染和关节活动度方面无明显差异。

随着微创关节置换及ERAS理念的兴起，如何减少手术创伤及加速术后康复，一直是大家研究的热点。有学者建议优化围手术期管理流程，来降低人工关节置换术的并发症发生率[13]，提升病患舒适度。本研究结果显示，相对传统缝合方式，连续缝合能简化缝合过程、缩短缝合时间、减少止血带使用时间、减少出血[14]，符合微创及快速康复理念。

手术切口的正确闭合是关节置换术中的一个重要步骤，其目的是使切口良好愈合，并将并发症的风险降到最低。切口的愈合优劣与术者的缝合技术有很大关系。传统间断缝合需要行缝线打结，存在线结突出、皮下可触及瘢痕疙瘩、局部微梗死、断裂、滑结等潜在风险，尤其在缝合皮下组织时，常遗留皮下线结，增加切口内异物残留及线结排斥反应，给患者身心造成困扰；若缝合时层次不平，可导致切口对合差，影响愈合及美观。本研究中，术后切口愈合平齐美观，且未出现感染，这与连续缝合少线结有很大关系。Lu等[15]在对373例初次髋关节置换术后不同伤口闭合的并发症发生率调查中发现，伤口闭合与伤口并发症高度相关，同时指出连续皮下缝合时伤口并发症发生率显著降低。

本研究手术中使用了2根可吸收缝线，说明连续缝合能减少缝线使用根数及节省耗材费用，使病患花费更少。

本研究存在以下几方面不足：(1)选取研究的样本较少；(2)本研究未纳入对照组行数据对比，后期应行对照研究；(3)本研究为单中心回顾性研究，为得到更准确的评估，还需进行大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究进一步证实。

综上所述，双层连续缝合可以缩短切口缝合时间及手术时间，提高手术效率，且节省缝线与人力，不增加切口并发症发生率，缝合安全严实，切口愈合美观，可早期行大幅度膝关节屈伸功能锻炼，是一种安全经济实惠的缝合方法，值得推广。