早期不同肠内营养剂支持在重症脑梗死病人中的应用效果

王洁霞，王园园，孟琳琳，武彦霞，李 广

重症脑梗死病人多伴有意识障碍，难以主动进食，加之下丘脑自主神经功能紊乱，易产生高能量与高蛋白质分解代谢，导致病人早期营养状况恶化、机体免疫功能降低，进而延长病程，增加多器官功能衰竭及死亡风险[1-3]。同时，有学者认为，营养不良是急危重症病人预后不良的独立危险因素[4]。因此，及早筛查营养风险并给予营养支持治疗至关重要。有研究表明，给予危重病人早期肠内营养支持，不仅能保持机体氮平衡，改善病人营养状态，提高免疫功能，还能降低并发症发生率，缩短住院时间，促进不良结局改善[5-6]。然而重症脑梗死病人早期肠内营养支持治疗应选取何种制剂与方案尚无统一定论。基于此，本研究比较不同营养剂行早期肠内营养支持对重症脑梗死病人血清免疫炎性细胞因子水平及并发症发生情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2019年12月我院82例行早期肠内营养支持的重症脑梗死病人，根据使用营养剂不同分为两组，各41例。A组，男27例，女14例；年龄55～75(63.94±4.01)岁；体质指数16.9～25.3(20.78±1.63)kg/m2。B组，男25例，女16例；年龄54～76(64.05±3.82)岁；体质指数16.5～25.8(21.23±1.49)kg/m2。两组年龄、性别、体质指数等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国重症脑血管病管理共识2015》[7]中重症脑梗死的诊断标准；②血流动力学稳定，可接受肠内营养支持；③美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥31分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<12分；④临床资料完整；⑤病人及家属均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在肠内营养禁忌证者；②合并长期贫血或代谢性疾病者；③肝肾等重要脏器器质性病变者；④存在胃肠动力不足或胃肠道疾病者；⑤3 d内死亡者；⑥精神行为异常者。

1.3 方法 两组均予以降颅压、降血压、调节微循环及营养神经等常规治疗，入院后1～2 d开始肠内营养。

1.3.1 A组 接受短肽营养干预。给予立适康短肽肠内营养制剂(西安力邦临床营养有限公司)，于容器内注入50 mL温开水，加入2 093 kJ立适康短肽肠内营养制剂充分混合，粉剂全部溶解后再次加入500 mL温开水，轻轻搅拌混匀，采用管饲喂养，首先将喂养管(1根)置入胃、十二指肠或空肠上端部分，保持正常滴速(100～125 mL/h)，注意管饲喂养初期应缓慢输注，根据病人病情程度决定剂量，其中正常代谢者予以8 372 kJ/d，以保证机体营养成分需求；高代谢者予以16 743 kJ/d，以满足机体对能量需求的增加。初次胃肠道喂养者，初期肠内营养剂含量为4 186 kJ/d，48～72 h内逐渐增加至机体需求量。

1.3.2 B组 接受全力营养干预。应用整蛋白型肠内营养制剂(荷兰纽迪希亚公司，批准文号：J20040077)。肠内营养第1天予以目标支持量的25.0%，然后根据病人临床耐受程度逐渐达到总需要量，采用管饲喂养，首先将喂养管置入胃、十二指肠或空肠上端部分，输注速度维持在20～30 mL/h，并根据病人具体情况，逐步提高至70～80 mL/h，同时采用恒温加温器[优莱博技术(北京)有限公司]将输注温度控制在37 ℃，严格监测管饲喂养情况。

1.4 检测方法 空腹取6 mL静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清前白蛋白(PA)、血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，仪器购自日本OLYMPUS公司，严格按照仪器说明书操作；采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，仪器购自贝克曼库尔特(中国)公司，严格按照仪器说明书操作；剩余静脉血3 000 r/min离心12 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素6(IL-6)水平，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5 观察指标 ①比较两组GCS评分、NIHSS评分、急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分。GCS评分包含睁眼、语言、运动3个方面，总分15分为意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，≤8分为昏迷。NIHSS评分包括意识、凝视、面瘫、共济运动、语言表达能力、运动情况、构音障碍、感觉、视野、忽视症及远端肢体功能11个条目，总分0～42分，得分与神经缺损程度呈正相关；APACHEⅡ评分由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，评分越高，病情越严重。②比较两组治疗前后营养状况指标(TP、ALB、PA)水平。③比较两组治疗前后外周血T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。④比较两组治疗前后免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平。⑤比较两组治疗前后血清CRP、IL-6水平。⑥统计两组并发症(腹泻、腹胀、恶心呕吐)发生率。⑦比较两组预后指标，包括住重症监护室(ICU)时间、住院时间。

2 结 果

2.1 两组GCS、NIHSS、APACHEⅡ评分比较 治疗前两组GCS评分、NIHSS评分、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组GCS评分高于B组，NIHSS评分、APACHEⅡ评分低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组GCS、NIHSS、APACHEⅡ评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组营养状况指标比较 治疗前，两组TP、ALB、PA水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组TP、ALB、PA水平均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组营养状况指标比较 (±s)

2.3 两组外周血T细胞亚群比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组CD3+、CD4+水平均高于B组，CD8+水平低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组外周血T细胞亚群比较 (±s) 单位：%

2.4 两组免疫球蛋白水平比较 治疗前，两组IgA、IgM、IgG水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组IgA、IgM、IgG水平高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组免疫球蛋白水平比较 (±s) 单位：g/L

2.5 两组血清炎性因子水平比较 治疗前，两组CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组CRP、IL-6水平低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组血清炎性因子水平比较 (±s)

2.6 两组并发症发生率比较 A组腹泻、腹胀发生率低于B组(P<0.05)；两组恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组并发症发生率比较 单位：例(%)

2.7 两组住ICU时间、住院时间比较 两组住ICU时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组住ICU时间、住院时间比较 (±s) 单位：d

3 讨 论

早期肠内营养支持是重症脑梗死病人营养支持首选方式，不仅能为病人提供代谢所需营养物质，还能缓解肠道上皮细胞损伤，防止肠道菌群定植与毒素移位，避免胃肠道黏膜损伤[8]。然而，由于重症脑梗死病人特殊病理生理学特征，肠内营养支持中不同程度胃肠道不耐受出现比例高达60.0%，极易中断肠内营养支持进程，加重营养不良，延长住院时间[9-10]。因此，选择合理肠内营养制剂是实现重症脑梗死病人有效营养支持的重要保障。

重症脑梗死早期应激性高代谢状态下，机体会快速消耗蛋白质，进而引发以低蛋白为主的营养不良，降低胶体渗透压[11]，故治疗重症脑梗死的关键在于给予高蛋白营养支持。TP、ALB、PA均为评估机体营养状态的重要指标，在急性应激状态下或营养不良发生时，其水平会出现明显下降[12]。王远[13]研究发现，胃癌术后早期应用短肽型肠内营养剂，有助于缩短胃肠道功能恢复时间，且其并发症发生率(15.9%)明显低于整蛋白型肠内营养剂(20.0%)。本研究结果显示，A组治疗后TP、ALB、PA水平高于B组。提示与整蛋白型肠内营养制剂比较，重症脑梗死病人采用立适康短肽肠内营养制剂行早期肠内营养支持营养状况改善更明显。立适康短肽肠内营养制剂富含解乳清蛋白、麦芽糊精、植物油、矿物质、维生素及微量元素等，能有效满足机体代谢需求，纠正机体高代谢、高分解状态，抑制体内糖脂代谢紊乱，促进肠道吸收，促进机体TP、ALB、PA合成，从而减轻营养不良。

有研究指出，脑缺血触发的炎症反应是重症脑梗死神经元损伤、变性、程序性凋亡的主要病理机制，可加剧血流动力学波动，损伤血脑屏障及胞外基质，导致脑部缺血、缺氧加重[14-15]。IL-6是应激状态下的重要炎症递质，其水平可体现机体应激反应程度，并对机体合成代谢发挥一定抑制作用。李栋等[16]通过对脓毒症大鼠模型进行研究，盲肠结扎穿孔术后，IL-6水平在蛋白营养不良大鼠中呈明显高表达状态，一定程度会引发持续慢性炎症状态。CRP水平过度表达预示机体炎症反应程度严重，王勇等[17]研究显示超敏C反应蛋白(hs-CRP)高表达是营养不良的危险因素。本研究结果显示，治疗后A组CRP、IL-6水平低于B组。可见，短肽营养干预在减轻重症脑梗死后颅内炎症反应方面较全力营养干预效果明显。另外，多数重症脑梗死病人存在免疫功能障碍，可提高肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生风险，是诱发死亡的主要危险因素[18-19]。本研究结果显示，治疗后两组IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平均较治疗前升高，CD8+水平较治疗前降低，提示早期肠内营养支持采用全力营养干预、短肽营养干预均能改善免疫功能。进一步分析两组治疗后免疫指标水平变化，A组治疗后IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平明显高于B组，CD8+水平明显低于B组。说明短肽营养干预可为重症脑梗死病人提供足量蛋白质，并为合成免疫球蛋白提供原料，从而增强病人机体抵抗力。本研究还显示，短肽营养干预在降低重症脑梗死病人腹泻、腹胀发生率方面更具优势，可能与肠黏膜血液循环、代谢加速流通及消化液与胃肠道激素分泌有关。但采用全力营养干预、短肽营养干预对重症脑梗死病人康复进程的影响不大，故仍需通过增强药物治疗效果以促进病人预后改善。进一步研究可知，立适康短肽肠内营养制剂有助于促进重症脑梗死病人病情恢复，可能与营养不良减轻、机体抵抗力提高等因素有关。

综上所述，短肽营养干预、全力营养干预均能改善行早期肠内营养支持的重症脑梗死病人的预后，但短肽营养干预在减轻病人营养不良、降低炎症反应、提高机体抵抗力、降低腹泻及腹胀发生率方面较全力营养干预效果更好。然而本研究未进一步探讨短肽营养干预、全力营养干预对行早期肠内营养支持的重症脑梗死病人肠道功能的影响，下一步研究可继续探讨。