循证护理结合改良口腔护理在RICU 机械通气患者中的应用效果

刘湘

（河南省焦作市人民医院神经内科 焦作 454002）

呼吸重症监护室（RICU）是收治呼吸科重症患者的专门区域，机械通气是重症呼吸疾病患者重要的治疗方式，可减少患者呼吸做功，改善缺氧、高碳酸血症等，对挽救患者生命有重要作用[1]。但机械通气所建立的人工气道会影响患者正常口腔功能，导致患者口腔唾液减少、气道分泌物聚集，从而诱发口腔溃疡、呼吸机相关性肺炎（VAP），不利于患者康复[2]。因此临床需配合相应护理措施，以降低RICU 机械通气并发症发生风险。循证护理由循证医学衍生而来，将可信、价值高的科学研究成果作为证据，结合患者具体病情采取相应护理措施，以促进护理工作效率提升，避免护理工作中的盲目性[2]。但RICU 机械通气患者口腔分泌物增多，自我清洁能力下降，口腔内易滋生大量细菌，并下移呼吸道，引发VAP[3]。因此RICU 机械通气患者除常规护理外，还需配合相应口腔管理。改良口腔护理通过改良口腔清洁及护理方式，从而改善患者口腔卫生状况，降低并发症发生风险[4]。王菊子等[5]的研究结果显示，改良口腔护理方法在食管癌术后患者口腔卫生管理中取得了较好成效，可以减少口腔感染发生。本研究着重分析循证护理结合改良口腔护理方法对RICU 机械通气患者VAP、口腔卫生的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2018 年5 月至2019 年12 月收治的45 例行常规护理的RICU 机械通气患者作为对照组，另选取2020 年1 月至2021 年2 月于医院行循证护理结合改良口腔护理的45 例RICU 机械通气患者作为护理组。对照组男、女分别30 例、15 例；年龄 60~85 岁，平均年龄（71.20±4.58）岁；体质量指数18~26 kg/m2，平均（22.10±1.27）kg/m2；入RICU 原因：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭分别 32 例、13 例。护理组男、女分别 32、13 例；年龄63~90 岁，平均（72.80±5.64）岁；体质量指数 18~27 kg/m2，平均（22.40±1.44）kg/m2；入 RICU 原因：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭分别33 例、12 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：机械通气时间不低于48 h；患者及家属对研究内容知情，自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：重度肺囊肿患者；伴有张力性气胸或纵隔气肿未经引流或减压者；合并血液系统疾病者；合并恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[伦审号（2019021）]。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。通气期间，定时记录患者生命体征，及时清理患者气道内分泌物，并定时清理呼吸机管道，协助患者翻身；制定合理膳食方案、口头健康宣教；遵照医嘱用药。

1.2.2 护理组 采用循证护理结合改良口腔护理。循证护理：（1）组建循证小组。以护士长为组长，选择5 名护士针对循证、疾病等相关内容进行培训。（2）循证问题。根据RICU 机械通气患者特点确定循证问题，包括机械通气治疗期间采取何种护理措施，机械通气治疗机理、参数调节、撤机指征等。（3）循证支持。根据上述问题，搜索中国知网、维普等数据库，查阅近三年文献资料。（4）循证评价。小组成员阅读文献，对文献中的治疗方法、机械通气方式、护理干预措施及效果进行评价，挑选出最佳护理实证。（5）循证应用。上机时护理，清除患者口鼻部分泌物，辅助患者取仰卧位，肩部抬高2~3 cm，头低位，协助医师插管。时刻监测患者各项生命体征，观察皮肤、面色等状态。吸痰护理，采用密闭式吸痰，吸痰前患者先高浓度吸氧2~3 min。10.67~20.00 kPa 吸引负压，将吸痰管（苏械注准20152081042）送至导管内所需深度后往上提0.5 cm，边旋转边吸引，每次吸引时间须保持在15 s 内，吸痰后再纯氧吸入2~3 min。气道温湿化，使用恒温湿化器（国械注进20182561702），温度设为35~37℃，使用灭菌注射用水。改良口腔护理：准备儿童牙刷，右侧抬高床头30°，固定气管插管，使用儿童牙刷蘸取3%过氧化氢溶液，常规刷洗患者牙齿、上颚、颌面，以螺旋刷清洗患者口腔咬合面，清洗5~10 min。洗漱后，护理人员将吸痰管与注射器（前端连接输液管）同时放入患者口腔，用生理盐水冲洗的同时负压吸引，压力设为0.04~0.06 kPa，前端反复冲洗口腔，直至吸出的液体澄清。操作时注意观察患者面色及呼吸变化，护理后及时更换牙垫（苏杨械备20150043）。两组均连续干预1 周，如患者未出RICU 则继续干预至患者离开。

1.3 观察指标 （1）血氧指标：于患者护理前、护理1 周后，使用沃芬全自动血气分析仪GEM Premier 3500，（国械注进20182401750）检测患者动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱值（pH）。（2）口腔痰液微生物检：采集患者护理1 周后口腔痰液，并进行细菌培养，使用微生物分析仪（国械注进20172405160）检测患者口腔细菌。（3）生活质量：于患者护理前、护理1 周后，使用机械通气患者生命质量问卷（QOL-MV）[6]评估患者生活质量。问卷共12 个条目，除呼吸舒适度为0~4 分，其余项目为0~3 分，生活质量与分值高低呈反比。（4）并发症发生情况：记录患者护理期间并发症发生情况，包括口臭、牙龈肿胀、口腔溃疡、VAP 等。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 软件分析数据。血氧指标、生活质量等计量资料以（）表示，行t检验；口腔痰液微生物检出率与并发症发生率等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血氧指标比较 护理前，两组PaO2、PaCO2、pH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理1 周后，两组PaO2、pH 水平较护理前提高，PaCO2水平较护理前降低，且护理组PaO2、pH 水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护理前后血氧指标比较（）

表1 两组护理前后血氧指标比较（）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg） pH护理前 护理组对照组45 45 t P护理后 护理组对照组45 45 t P 60.25±11.03 59.82±10.36 0.191 0.849 88.61±5.29*81.94±4.18*6.636 0.000 60.43±10.03 61.57±10.36 0.530 0.597 40.36±5.75*45.04±4.84*4.177 0.000 7.06±0.42 7.11±0.51 0.508 0.613 7.53±0.34*7.32±0.29*3.152 0.002

2.2 两组口腔痰液微生物检出情况比较 护理组正常口腔菌群检出率比对照组高，阳性菌、阴性菌、真菌孢子菌丝检出率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组口腔痰液微生物检出情况比较[例（%）]

2.3 两组生活质量比较 护理前，两组QOL-MV评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理1 周后，两组QOL-MV 评分较护理前降低，且护理组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理前后QOL-MV 评分比较（分，）

表3 两组患者护理前后QOL-MV 评分比较（分，）

组别 n 护理前 护理后 t P护理组对照组45 45 17.028 11.206 0.000 0.000 t P 21.52±3.17 20.97±2.95 0.852 0.397 11.74±2.19 14.39±2.61 5.218 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较 护理期间，护理组口臭、口腔溃疡、VAP 发生率比对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

机械通气广泛应用于因诸多因素所致的呼吸障碍患者治疗中，可纠正呼吸性酸中毒与低氧血症[7]。机械通气虽可有效改善患者呼吸状况，挽救患者生命，但部分患者可出现VAP。VAP 多指患者机械通气48 h 后至拔管后48 h 内发生的肺炎，可延长患者住院时间，甚至威胁患者生命安全[8]。相关研究结果显示，机械通气患者VAP 发病率为9%~68%，病死率为50%~68%[9]。因此，临床须积极寻找可有效降低RICU 机械通气患者VAP 发生率的护理措施。

循证护理是一种理想的护理方案，可以满足患者需求，体现整体护理、以人为本的理念。相较于传统护理，循证护理更加科学、有效，该模式将最佳研究成果作为护理依据，有助于保障护理内容有证可依、有证可循[10]。但据相关研究结果，口腔菌群失调、病原体定植位移是造成VAP 的重要原因，可见改善RICU 机械通气患者口腔卫生十分重要[11]。常规护理难以满足患者口腔卫生需求。改良口腔护理通过改良口腔护理用具，口腔清洗液的使用方式，提升口腔护理质量[12]。据刘慧光等[13]研究结果，改良口腔护理可有效改善口腔癌术后患者口腔微生物水平。由此推测循证护理结合改良口腔护理在RICU 机械通气患者管理中可取得相似成效。

本研究结果显示，护理组血氧指标改善效果优于对照组，表明循证护理结合改良口腔护理可改善RICU 机械通气患者通气情况。分析原因在于，循证护理严格掌握吸痰指征，减少不必要的吸痰次数，保证患者可长时间进行通气治疗，保证机械通气治疗效果，改善患者血氧情况。同时在吸痰时患者高浓度吸氧，保证吸痰时机体供氧，可稳定血氧指标。护理组口腔痰液正常菌群水平高于对照组，表明循证护理结合改良口腔护理方法可提高RICU 机械通气患者口腔卫生情况。分析原因在于，改良口腔护理采用儿童牙刷对患者口腔进行刷洗，儿童牙刷相较于棉球，刷头更小、更灵活，可增加清洁范围。口腔内大部分细菌属于厌氧菌，改良口腔护理通过使用3%双氧水，其产生的氧气改变口腔环境，移植口腔内细菌，改善患者口腔卫生[14]。护理组口臭、口腔溃疡、VAP 发生率低于对照组，表明循证护理结合改良口腔护理方法可有效降低RICU 机械通气患者并发症发生率。分析原因在于，机械通气如吸入气体湿化不足可对气道黏膜造成损伤，引起上皮细胞损伤、坏死，从而诱发VAP。而循证护理通过恒温湿化器，对患者气道黏膜进行保护，从而降低VAP 风险。循证护理密切关注患者病情变化及生命体征，根据患者情况及时对患者进行吸痰，清理口、鼻部分泌物，从而减少口腔内细菌移植[15]。而改良口腔护通过负压吸引法使用生理盐水对患者口腔进行清理，可有效避免食物残渣、细菌在口腔内聚集，降低口臭、口腔溃疡及VAP 的发生率。

综上所述，循证护理结合改良口腔护理能够有效提升RICU 机械通气患者通气效果，改善口腔卫生，降低VAP 发生风险，提高患者生活质量。