宫腔镜下电切子宫内膜息肉术与盲视诊刮术治疗子宫内膜息肉的临床观察

黎品庄 钟思霞 潘锦涛

（广东省广州市番禺区新造医院 广州 511436）

子宫内膜息肉（EP）属于一种妇科良性疾病，主要以子宫出血、白带异常及不孕等表现为主，更为严重者会导致子宫内膜病变[1]。目前EP 的治疗主要以去除息肉、避免复发为主。手术切除是治疗EP 的重要方法，主要包括盲视诊刮术及宫腔镜手术等，其中盲视诊刮术治疗EP 效果良好，但盲视诊刮术对患者的子宫内膜组织损伤较大[2]。宫腔镜手术作为一种微创术式，已成为治疗EP 的优选方法。近年来宫腔镜下微创手术治疗EP 的方法越来越多，其中宫腔镜电切术（TCRP）作为一种常见的宫腔镜手术方法，无论是在门诊还是住院进行治疗，均能够将EP安全有效切除[3]。鉴于此，本研究探究TCRP 与盲视诊刮术治疗EP 的临床疗效及安全性，以为EP 患者治疗术式的选取提供指导。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2021 年 9 月至 2022 年 1 月于广州市番禺区新造医院治疗的78 例EP 患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，各39 例。观察组年龄 22~40 岁，平均（32.81±2.03）岁；息肉直径1.5~3.5 cm，平均（2.28±0.31）cm；体质量指数（BMI）18.2~27.5 kg/m2，平均（23.41±0.55）kg/m2；息肉类型：单发28 例，多发11 例；存在宫腔操作史10例。对照组年龄 22~38 岁，平均（33.07±1.98）岁；息肉直径 1.4~3.5 cm，平均 （2.31±0.35）cm；BMI 18.0~27.5 kg/m2，平均（23.37±0.56）kg/m2；息肉类型：单发29 例，多发10 例；存在宫腔操作史8 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：YKJ-20210214）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《妇产科学》[4]中的相关诊断标准；患者签署知情同意书；均有手术操作指征；术后病理证实为EP；精神状态良好。排除标准：近3 个月内服用过激素类药物治疗；依从性较低，术后无法按时到院复诊或随访；合并子宫腺肌病或子宫肌瘤；肝、肾功能不全；合并急性盆腔炎性疾病或生殖道感染。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组均于月经干净后3~7 d 内完成手术治疗；术前1 周避免性生活；术前均进行妇科检查，并完善生化全项、凝血功能及三大常规等检查；术前1 d 进行会阴部护理，擦洗阴道，保持外阴干燥清洁；术前禁食、禁水8 h；两组均于手术日清晨采用0.2 mg 米索前列醇片（国药准字H20094136）阴道上药。

1.3.2 手术方法 两组均采用静脉麻醉，取膀胱截石位，采用窥阴器将阴道、宫颈暴露，钳夹宫颈前唇，对宫腔的深度及方向进行探查，扩张宫口后，将宫腔镜置入，采用生理盐水作为膨宫液，膨宫压力100~120 mm Hg；对宫腔进行全面检查，观察EP 位置、大小及数量等，并对子宫内膜、宫腔形态及宫颈管有无病变等进行观察。在此基础上，对照组采用盲视诊刮术治疗，观察EP 情况，采用刮匙刮除息肉并送检。观察组采用TCRP 治疗，采用Wolf 电切镜（德国，内镜9 mm），电凝功率、电切功率分别为40~60 W、80~100 W，采用环状电切环电切息肉基底部至子宫内膜下2 mm 浅肌层，切除组织送检，术后再次行宫腔镜检查，证实息肉彻底切除。

1.3.3 术后处理 两组术后常规静脉滴注注射用头孢呋辛钠（国药准字 H20020086），1.5 g/次，2 次 /d，共3 d；口服地屈孕酮片（注册证号H20170221）10 mg/次，2 次 /d，连续 10 d。

1.4 评价指标 （1）月经改善效果：术后3 个月评估，患者经期规律，月经量减少或正常，子宫内膜厚度正常为治愈；经期基本规律，月经量有所减少，子宫内膜厚度变薄为有效；子宫内膜异常增厚，经期及月经量均未改善为无效。有效例数+治愈例数=总有效例数。（2）手术参数：术中出血量、手术时间。（3）月经量：分别于术前、术后3 个月采用月经失血图（PBAC）评分，一片日用卫生巾血染面积≤整个卫生巾面积的1/3 为1 分；血染面积＞1/3 且≤3/5 为5 分；血染面积＞3/5 为 20 分。PBAC 评分≥100 分为月经量过多。（4）子宫内膜厚度：分别于术前、术后3 个月采用超声诊断仪（德国西门子公司S2000 型）测定子宫内膜厚度。（5）血管内皮生长因子（VEGF）水平：分别于术前、术后3 个月采集两组空腹静脉血，采用磁微粒化学发光法测定VEGF 水平，VEGF测定试剂盒（鲁械注准20222400777）由威海威高生物科技有限公司提供。（6）血红蛋白水平：分别于术前、术后3 个月采集两组空腹静脉血，采用血液分析仪（XS-500i，希森美康公司提供）测定血红蛋白。（7）术后随访3 个月，统计两组并发症及复发情况（超声检查提示子宫内膜增厚或考虑息肉或息肉可能，再次行宫腔镜手术，术后病理诊断为EP，则可判断为EP 复发）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组月经改善效果比较 观察组月经改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组月经改善效果比较[例（%）]

2.2 两组PBAC 评分、 子宫内膜厚度、VEGF 水平及血红蛋白水平比较 术前两组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 及血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 均低于术前，血红蛋白均高于术前，且观察组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 低于对照组，血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 水平及血红蛋白水平比较（）

表2 两组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 水平及血红蛋白水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

血红蛋白（g/L）术前 术后对照组观察组组别 n PBAC 评分（分）术前 术后子宫内膜厚度（mm）术前 术后VEGF（ng/L）术前 术后122.42±4.74*126.35±5.31*3.448 0.001 39 39 t P 189.38±46.25 193.67±47.21 0.406 0.686 78.14±20.05*63.79±17.38*3.377 0.001 12.11±3.02 11.96±3.08 0.217 0.829 9.53±2.75*7.35±2.20*3.866 0.000 127.41±39.62 130.05±38.79 0.297 0.767 73.34±16.62*60.08±14.16*3.793 0.000 106.95±4.10 107.62±3.85 0.744 0.459

2.3 两组手术参数比较 两组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术参数比较（）

表3 两组手术参数比较（）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min）对照组观察组39 39 t P 13.71±3.39 14.64±3.12 1.261 0.211 15.24±3.62 14.08±3.45 1.449 0.152

2.4 两组并发症及复发率比较 两组并发症率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症及复发率比较[例（%）]

3 讨论

EP 属于常见的生殖内分泌疾病，目前EP 的具体发病机制尚未完全明晰，但内膜局灶的雌孕激素受体表达失衡、炎症介质失衡及基因表达异常与EP发生具有密切联系。目前针对无症状且EP 直径较小的患者可采取保守治疗，但临床上尚无治疗EP的特效药物。手术切除是治疗EP 优选方法，子宫切除术属于一种根治性手术，术后无复发及恶变可能，但该术式成本花费较高且创伤大，针对存在恶变风险且年龄＞40 岁患者可考虑采取子宫切除术治疗，但术前需详细告知患者手术相关风险及意义[5]。盲视诊刮术是治疗可疑EP 的标准术式，但在盲视下操作，受到EP 大小、位置及术者经验影响，往往难以将息肉完整刮除，术后复发率较高[6]。

近年来宫腔镜手术已成为治疗EP 的重要术式，具有创伤小、恢复快等优点，于宫腔镜下能够直观检查宫腔全貌，分析EP 具体情况，了解息肉直径、确切部位及蒂部宽度等，便于手术操作，以进行活检或切除，手术病灶切除率高，能够减轻对内膜的损伤[7~8]。TCRP 是治疗EP 的经典手术方法，采用电环切技术对息肉进行切割，并直达息肉深处，能够将息肉彻底切除，并可同时进行电凝止血，工作效率高[9]。盲视诊刮术临床应用简便易行，治疗EP 时可依据息肉形态、大小等选择合适的刮匙将息肉刮出，但术中创面大，可能会导致大面积宫内损伤，增加相关并发症发生风险[10]。有研究报道，VEGF 作为多功能细胞生长因子，能够促进血管内皮细胞增殖、迁移，增加血管通透性，促进新生血管生成，VEGF 参与了EP 的发生、发展，VEGF 水平过高会导致血管过度增生，导致月经量增多[11]。本研究分析TCRP 与盲视诊刮术治疗EP 的临床疗效及安全性，研究结果显示，观察组月经改善总有效率高于对照组，术后两组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 水平均低于术前，血红蛋白均高于术前，且观察组PBAC 评分、子宫内膜厚度、VEGF 水平低于对照组，血红蛋白高于对照组。提示与盲视诊刮术治疗相比，TCRP 治疗EP 能够彻底切除息肉，有利于减少月经量，促进月经周期恢复，并可降低子宫内膜厚度及VEGF 水平，提高血红蛋白水平。分析原因可能为盲视诊刮术治疗EP 采用刮匙刮除息肉，可能难以刮除子宫底及宫角部息肉，进而无法彻底清除息肉，术后极易复发；同时术中刮除范围大，可能导致大量出血，诱发宫颈管狭窄等并发症[12]。TCRP 治疗EP 能够直视宫腔，精确定位病灶，准确、彻底切除息肉，保护子宫内膜的完整性[13]。TCRP 治疗中采用环状电切环电切息肉基底部至子宫内膜下2 mm 浅肌层，可将息肉彻底切除，有利于完全切除EP，减少术后复发，并可保留子宫内膜，减轻对卵巢功能的影响，能够促进患者术后月经量及月经周期的恢复；术中可采用电极凝固较大血管，避免术中出血[14]。林红娣等[15]研究中指出，针对EP 患者，采用TCRP 治疗术中出血量更少，有利于减少月经量，提高患者的自然妊娠结局，与本研究结果较为相似。本研究结果显示，两组术中出血量、手术时间、并发症率及复发率比较无显著差异。提示TCRP 与盲视诊刮术治疗EP 术中出血量、术后复发率均较少且手术耗时短，两者安全性相当，这可能与本研究纳入病例数较少及随访时间短有关。虽然本研究得出TCRP 治疗EP 临床效果更为理想，但由于本研究中仅纳入78 例EP 患者且术后仅随访3 个月，可能会影响研究结果的准确性，故还有待临床延长随访时间、开展大样本量的随机对照研究，以进一步证实TCRP 治疗EP 的有效性及安全性。

综上所述，TCRP 治疗EP 临床效果优于盲视诊刮术，有利于恢复患者的月经量及月经周期，降低VEGF 水平，提高血红蛋白水平，促使子宫内膜变薄。