关于足三里、上巨虚和下巨虚穴定位的探讨

吴雪梅,睢明河,杜秋慧,刘佳男

(北京中医药大学,北京 100029)

穴位是学习针灸学最重要的基础，也是针灸治疗疾病的作用点，取穴的准确性是决定针灸疗效的重要因素。《太平圣惠方》载：“既穴点以差讹，治病全然纰缪”[1]。足三里、上巨虚和下巨虚穴是足阳明胃经小腿部腧穴，除治疗本经经脉循行病侯外，三穴作为下合穴是相关脏腑疾病的首选穴位，同时也是临床常用穴位，主治范围广，准确定位十分必要。

在2006年9月中国国家标准化管理委员会颁布的《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)[2]中，足三里、上巨虚和下巨虚穴横坐标均定位在犊鼻与解溪连线，胫骨前肌中。但笔者查阅历代针灸文献中有关三穴位置的描述，尚未以两穴之连线定位其所在，且其实际位置也不相符合。见表1。

从表1可见,足三里穴或许与上、下巨虚穴同在犊鼻与下巨虚穴连线上，但以犊鼻与解溪穴连线定位三穴横坐标缺乏一定的文献学依据。《针灸甲乙经》[3]中解溪穴定位为：“在冲阳后一寸五分，腕上陷者中”，三穴位置所在与解溪穴并未存在任何关联。

表1 针灸古籍中足三里、上巨虚和下巨虚穴的位置

此外，根据针灸古籍腧穴图谱可明显看出，古代医家所绘制足三里、上巨虚和下巨虚穴位置之间的连线存在明显可见的曲度，三穴位置连线并非直线，由此可推测，古代医家在定位穴位位置时，并未直接以某两穴之连线去定位穴位所在。并且犊鼻与解溪穴连线从膝关节到踝关节，在临床实际操作中也过于繁琐，不易准确定位。见图1～2[15]。

综上，无论是针灸古籍中对三穴位置的描述还是古籍图谱所绘制三穴位置，均未以犊鼻与解溪的连线为依据定位其所在。在临床实践中，以传统腧穴定位方法在确定腧穴位置时，主要以体表标志(即全身体表的骨性标志和肌性标志)为依据[16]，描述腧穴的定位多以其邻近的解剖标志及骨度分寸为主，以两穴连线加上骨度分寸的方法定位穴位在临床上操作不易，且以穴定穴的表达方式不够规范。因此笔者认为应尽量以三穴最近解剖学标志定位穴位位置，以避免采用“以穴定穴”这种以未知定义未知的形式。故基于历代文献的基础、结合穴名释义以及现代解剖学知识探讨以三穴最近解剖学标志定位穴位位置的可行性。

1 针灸古籍中足三里、上巨虚和下巨虚穴定位的描述

从表1可知(1)古籍中关于足三里、上巨虚和下巨虚穴位置的描述，纵坐标位置并无差异；(2)关于足三里穴的定位，古籍中对其横坐标所在存在争议，主要有两种：①位于“胻外廉”或“胻骨外大筋内宛宛中”，即胫骨前嵴与胫骨前肌之间；②位于“胻外廉两筋间”，即胫骨前肌与趾长伸肌之间。而由小腿部现代解剖学可知，“胻骨”为胫骨，“大筋”为胫骨前肌，“两筋”为胫骨前肌与趾长伸肌;(3)上、下巨虚穴横坐标的定位古籍中存在两种说法：①基于足三里穴位置所在而定，即位于足三里穴直下；②在“两筋两骨罅陷宛宛中”，即位于胫腓骨之间，胫骨前肌与趾长伸肌之间凹陷中。因此，要明确三穴位置所在，必须解决以上关于三穴横坐标所在的争议。

2 足三里穴定位

《黄帝内经》中描述足三里穴的定位包括《灵枢·本输第二》曰：“入于下陵，下陵，膝下三寸，胻骨外三里也，为合”[17]以及《素问·针解篇第五十四》所载：“所谓三里者，下膝三寸也”[18]。可见，《黄帝内经》对于足三里穴位置的描述比较模糊，其纵坐标为“膝下三寸”，横坐标为“胻骨外”，仅以此不足以准确定位足三里穴。但《素问·骨空论第六十》载：“膝下三寸分间灸之，足阳明跗上动脉灸之”[18]，后世医家注解时均认为“膝下三寸分间”即足三里穴也。《说文解字》曰：“分，别也。从八，从刀。刀以分别物也”“间，隙也”[19]，由此推测，足三里穴应位于膝下3寸某缝隙之间，而非位于胫骨前肌中。要明确其定位所在，需结合《黄帝内经》及历代医家关于足三里穴取穴法的记载进行探讨，以解决上文所述针灸古籍中关于足三里穴横坐标位置的争议。

2.1 “取之三里者，低跗”

《灵枢·邪气脏腑病形第四》载：“取之三里者，低跗”[17]，马莳[20]注曰：“取三里者，将足之跗面低下着地而取之，不使之举足”。跗为脚背之意，按照《黄帝内经》所述，取足三里时需使脚背向下，不能使脚背跷起。而《类经·经脉应天地呼吸分补泻》载：“凡阳部阳经多在筋骨之侧，必取之骨旁陷下者为真，如合谷、三里、阳陵泉之类是也”[21]，即阳经取穴应从筋骨旁凹陷处取，故应在足跖屈时在膝下3寸，胫骨外侧缘摸到凹陷处取足三里穴，此凹陷有两种可能，一为胫骨前肌与胫骨之间形成的凹陷，二为胫骨前肌与趾长伸肌之间凹陷，要明确凹陷所在还需结合足三里穴另一取穴法进行探讨。

2.2 “极重按之，则跗上动脉止矣”

《素问·针解篇第五十四》所载：“所谓三里者，下膝三寸也。所谓跗之者，举膝分易见也”[18]。《类经·用针虚实补泻》对此解析为：“跗之当作跗上，即足阳明冲阳穴也。盖三里冲阳，一脉相贯，举膝下三里而重按之，则冲阳之脉不动矣，故举其膝分则易见也”[21]，认为取足三里穴与冲阳穴有一条相同的动脉流经。《素问吴注·针解篇五十四》[22]与张介宾描述不谋而合，曰:“盖三里趺阳，一脉相通，重按其三里，则趺阳之脉不动”。《类经图翼》《针灸聚英》《十四经发挥》《针灸易学》《针灸资生经》《灵枢经脉翼》《针灸大成》《针灸逢源》等古籍取穴时明确说明以“极重按之，则跗上动脉止矣”来确定足三里穴所在。《循经考穴编》提出:“犊鼻下三寸，须于□骨外，容侧指许，两筋间，极重按之，则跗上动脉止矣”[23]，明确说明足三里穴位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，其下有胫前动脉。

2.3 “胫骨前缘外侧约一横指处”

现代医家如朱琏[24]将足三里穴定位在：“在髌尖(膝盖骨下缘)以下约三节、胫骨与腓骨之间、胫骨前缘外侧约一横指处”，关于足三里穴局部解剖位置则是在胫骨前肌和趾长伸肌之间，有胫前动脉。上海中医学院编著《针灸学》中足三里定位为：“外膝眼下3寸，胫骨外侧约1横指处”[25]，其局部解剖同样在胫骨前肌、伸趾长肌之间，有胫前动、静脉。石学敏[26]同样将足三里穴横坐标定位在距胫骨前缘一横指，但其局部解剖依旧为胫骨前肌、趾长伸肌之间，有胫前动脉。

由此可见，虽然现代学者们以“胫骨前缘外约一横指”定位足三里穴横坐标位置，但其局部解剖说明不能囿于“一横指”的说法，而应该仔细揣穴，以穴位最近解剖学标志即胫骨前肌和趾长伸肌之间确定足三里穴横坐标所在，且两肌缝隙之间凹陷下有胫前动脉流经，从上文论述可知，古籍中胫前动脉与跗上动脉一脉相承，与历代文献所载足三里穴取穴时“极重按之，则跗上动脉止矣”相符。

2.4 胫前动脉位于胫骨前肌与趾长伸肌之间

由《系统解剖学》[27]可知胫前动脉由腘动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿的前面，在小腿前肌群之间下行，至踝关节的前方移行为足背动脉。见图3[28-29]。

由图3可见，胫前动脉于胫骨前肌与趾长伸肌之间下行，笔者在数位正常人体下肢于膝下3寸，胫骨前肌与趾长伸肌之间用力按压时，足背动脉停止搏动或搏动明显减弱，松开时搏动恢复，与针灸古籍中足三里穴取穴法所载“极重按之，则跗上动脉止矣”相符。综上，笔者认为足三里穴的位置应为小腿前外侧部，犊鼻下3寸，胫骨前肌外侧缘，重按时足背动脉停止搏动或搏动减弱。

3 上、下巨虚穴定位

由上文论述可知足三里穴横坐标位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，从历代文献对上、下巨虚穴定位的描述可见，两穴横坐标极有可能同样位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，笔者将从两穴取穴法以及穴名释义两方面阐述做此推测的依据。

3.1 “取之巨虚者，举足”

《灵枢·邪气脏腑病形第四》载：“取之巨虚者，举足”[17]，明确说明取上、下巨虚穴需要足背伸取之，后世历代医家记载上、下巨虚穴取穴法均为“举足取之”。而以此法取二穴的原因，《素问·针解篇第五十四》曰：“巨虚者，蹻足□独陷者。下廉者，陷下者也”[18]，王冰注曰：“巨虚，穴名也。跷，举也。取巨虚下廉，当举足取之，则胻外两筋之间陷下也”；《类经·用针虚实补泻》明确说明：“巨虚有二，上廉、下廉也。跷，举也。此言巨虚上廉当跷足取之，在胻骨外侧独陷者之中也……此言巨虚下廉，又在独陷者之下，盖上廉下廉相去三寸耳”[21]，只有跷足时，胫骨外侧缘才会出现凹陷，而此凹陷之上端为上巨虚穴，下端为下巨虚穴所在位置，同时这也是上、下巨虚穴穴名的由来。

3.2 “巨虚。谓胻外方大空虚处也”

《医经理解》载：“巨虚。谓胻外方大空虚处也”[30]。即巨虚为跷足时，在胫骨外缘之巨大凹陷处。上巨虚原名“巨虚上廉”，《针灸穴名解》载：“本穴原名‘巨虚上廉’。按‘巨虚’二字之义，即大空隙也：廉、侧也，隅也。本穴位于小腿外侧，大空隙之上端，故简称‘上巨虚’”[31]，即上巨虚位于跷足时胫骨外廉之巨大凹陷处之上。而下巨虚穴可从其对条口穴的解析中窥见其意，《针灸穴名解》载：“本穴与两巨虚同在一条缝隙中，上巨虚在缝隙上端，下巨虚在缝隙下端，本穴当其正中，取此穴时足尖稍扬，以其关于趾长伸肌也。扬足尖，则三穴处形成一大条口，因以‘条口’名其穴”[31]，由此可知，下巨虚穴位于跷足时胫骨外廉之巨大凹陷处之下。若上、下巨虚穴如新国标所述位于胫骨前肌中，跷足时胫骨前肌呈现隆起之状，并不会出现凹陷，这与上、下巨虚穴穴名内涵及取穴法相悖。

3.3 上、下巨虚穴横坐标位于胫骨前肌与趾长伸肌之间

由表1中针灸古籍对上、下巨虚穴定位的描述可知，除根据足三里穴所在定位二穴横坐标外，多数医家以“两筋两骨罅陷宛宛中”定位其横坐标所在。而现代医家中持此观点的医家也不在少数。谭志光[32]认为上、下巨虚穴位置均位于“两筋骨罅中”，以两骨两筋之间凹陷取二穴。承淡安[33]进一步提出上巨虚、下巨虚穴横坐标均位于胫腓骨之间，其局部解剖同足三里穴在前胫骨肌与长总趾伸肌之间，即现代解剖学之胫骨前肌与趾长伸肌之间。朱琏[24]同样将三穴横坐标定位在胫骨和腓骨之间，但局部解剖位置上巨虚穴在胫骨前肌中、下巨虚穴在胫骨前肌和趾长伸肌的接近处，深部是拇长伸肌，三穴解剖位置均有胫前动脉、腓深神经通过。王居易[34]认为上巨虚、下巨虚穴均位于胫骨前肌之外侧缘，即胫骨前肌与趾长伸肌之间。

因此，结合上巨虚、下巨虚穴取穴法以及穴名释义，笔者认为上巨虚、下巨虚穴横坐标的最近解剖学标志应为胫骨前肌与趾长伸肌之间凹陷中。故推测上巨虚位置应为小腿前外侧部，犊鼻下6寸，足背伸时，胫骨前肌外侧缘凹陷中，即胫骨前肌与趾长伸肌之间。下巨虚穴位置应为小腿前外侧部，犊鼻下9寸，足背伸时，胫骨前肌外侧缘凹陷中，即胫骨前肌与趾长伸肌之间。

4 小结

综上所述，笔者认为足三里穴在小腿前外侧部，犊鼻下3寸，胫骨前肌外侧缘；上巨虚穴在小腿前外侧部，犊鼻下6寸，胫骨前肌外侧缘；下巨虚穴在小腿前外侧部，犊鼻下9寸，胫骨前肌外侧缘。

笔者以历代古籍为基础，从足三里穴、上巨虚穴、下巨虚穴历代文献之记载、穴名释义、取穴法以及现代解剖学方面探讨其定位所在，虽忠于古籍，但关于足三里穴重按时足背动脉是否停止搏动或搏动减弱所验证样本人数不够大，所提出三穴横坐标定位是否准确还需人体测量学以及临床进行对比验证。

以历代文献为依据、结合穴位穴名释义以及取穴法定位穴位所在，相比仅提出穴位定位，对于刚接触经络腧穴的学子而言，能较快找到穴位所在。此外，从针灸古籍中可知，足三里、上巨虚和下巨虚穴可用腧穴最近解剖标志定位其所在，相比仅以骨度分寸定位二穴位置而言更加客观，也希望能为今后探讨腧穴标准定位提供新思路。