皮瓣延迟术联合分次断蒂法应用于无显著穿支的胫后动脉穿支蒂皮瓣修复前中足组织缺损1例

胡长青 王保申 郝志伟 刘 克 郭 兰 丁思广 张 羽 李 珊 梁 宁

（保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

报告1例右足软组织损伤行胫后动脉穿支蒂皮瓣修复患者，因胫后动脉无显著穿支，采用皮瓣延迟术联合分次断蒂法成功修复。

1 病历简介

患者男，64岁，重物砸伤致右足第一足趾及背侧部分跖趾关节毁损缺失，右足前足及中足胫侧软组织缺失，跖骨外露（图1A，见封三）。为尽量保存足部负重及行走功能，拟行皮瓣修复创面，但患者合并2型糖尿病已10余年，考虑下肢血管存在病变可能性大，游离皮瓣移植后较难成活，故决定行胫后动脉穿支蒂皮瓣修复。

术前超声检查未见明显穿支，告知患者及家属带蒂皮瓣转移修复风险仍较大，可能需行皮瓣延迟术。术中探查胫后动脉各穿支，与超声结果相符合，未能见到明显穿支，术中再次与家属沟通后决定采取皮瓣延迟术及分次断蒂法相结合的术式。常规按胫后动脉筋膜蒂皮瓣切取方式切取皮瓣，皮瓣旋转点在内踝向上3 cm处，皮瓣轴线为内踝尖与股骨内侧髁之间连线，依据缺损面积大小设计略大皮瓣，皮瓣切取时由肢体近端逐渐向远端游离，皮瓣游离的深度为深筋膜浅层，切取皮瓣时将前方及上方完全游离，探查下方未见穿支，下方筋膜切开部分，近蒂部的下方筋膜约10 cm未切开，用10号爱惜邦线将该区筋膜分隔成5个区域（图1B，见封三），在切取皮瓣时，供区创面需覆盖橡胶膜以防止皮瓣与基底建立血运，将橡胶膜间断缝合在皮瓣下方（图1C，见封三）以防止其脱落卷曲。之后将皮瓣原位缝合（图1D，见封三），一期手术结束。

术后需要经过10 d延迟时间，让皮瓣与基底无法建立血运关系，促进蒂部血管向皮瓣内部增生扩展，期间从肢体近端向远端依次每隔1 d结扎1根预留的爱惜邦线以切断筋膜。一期手术结束后10 d，沿原手术切口分离并将延迟后的皮瓣切取，用延迟皮瓣修复前足、中足创面。供区紧缩缝合后取腹股沟全厚皮植皮并打加压包闭合剩余创面（图1E，见封三）。手术后继续给予抗凝、抗炎、抗痉挛治疗7 d；术后14 d拆线，见皮瓣成活良好。术后3个月复查，见皮瓣质地柔软、血运良好（图2A，见封三），患侧踝部屈伸功能接近健侧（图2B和图2C，见封三），行走及负重感受均良好。

2 讨 论

临床上修复前足、中足损伤时应用小腿筋膜穿支蒂皮瓣较广泛，无论是胫前动脉穿支、胫后动脉穿支亦或腓动脉穿支蒂皮瓣，均需在踝关节附近探查到较显著的穿支[1-3]。术前需要行超声检查，了解术中所用动脉穿支的分布情况，如果在踝关节附近未探测到明显的穿支，提示小腿穿支皮瓣的血运往往不佳，容易发生皮瓣部分甚至全部坏死；此时交腿皮瓣及游离皮瓣可能成为选择[4-6]。但交腿皮瓣使患者的体位姿势极其痛苦，很难说服患者采用，且术后下肢关节强直发生率高，目前该术式已基本上被淘汰。游离皮瓣操作难度较大，且本例患者合并2型糖尿病10年，其微血管及大血管病变难以避免，游离皮瓣吻合血管后血管通畅率很难保证，因此游离皮瓣也不作为选择方案。

在临床工作中我们发现，在切取胫后动脉穿支皮瓣时经常出现无法探查到穿支的情况[2]，所以采用延迟预制皮瓣的情况较多，也取得了较好的临床效果，而腓动脉穿支在蒂部无法探查到的情况较少见[3]，胫前动脉穿支蒂皮瓣的这种情况更加罕见。本例患者年龄较大，合并2型糖尿病，采用一次成形的皮瓣延迟术不能确定皮瓣血运情况，于是我们在术中采用部分蒂部保留、分次断蒂的方法。皮瓣经过一段时间延迟，来自基底及一侧边缘的血运被阻断，仅保留了一侧蒂部筋膜和小腿组织的连续性，以促进小腿血管通过蒂部向皮瓣供血，同时皮瓣内的血管网呈现失神经支配状态，血管会发生一定程度的扩张，有利于小腿血管通过蒂部筋膜向皮瓣内呈扩张状态的血管网不断灌注。这些血管的变化从皮瓣延迟即发生。我们利用线的切割作用逐渐将预留的蒂部筋膜从近端向远端切割离断，隔天切割1次，共分5次逐步割裂蒂部预留筋膜，使皮瓣内的缺血改变逐步发生并逐渐适应，10 d左右完成该过程[7]，之后将适应缺血状态的皮瓣游离后覆盖足部缺损。

延迟皮瓣分次断蒂法扩展了小腿穿支蒂皮瓣的应用范围，在中足及前足创面修复时，在蒂部不能探查到穿支的情况下，该方法为临床医生提供了一种新的选择，也为患者保肢治疗提供了希望。该术式操作中需注意在二期分离皮瓣时要沿第一次的手术入路进入，特别是蒂部，外观所见的皮条往往比下方的筋膜蒂更窄，要沿第一次手术形成的筋膜蒂两侧小心分离。蒂部保留要比预期长一些，能够使皮瓣蒂部反转之后轻松覆盖创面，因二期手术时还未完全渡过炎症水肿期，所以皮瓣及蒂部都肿胀明显，反转覆盖创面需要更长一些的蒂部，同时用温热的500 mL生理盐水+10 mg地塞米松注射液浸润后的纱布包裹蒂部及皮瓣，可起到减轻水肿及局部炎性反应的作用。供区缺损较小时可以腹股沟取全厚皮修复，缺损较大时可从大腿前外侧取刃厚皮修复。该方法在临床应用较少，大样本研究及与其他方法的差异性研究仍需继续。从本例来看，该方法能够取得和传统小腿筋膜血管蒂皮瓣相近的临床效果，且该术式操作相对简单，与游离皮瓣的操作难度及手术风险比较，更易被医患双方接受。