支气管肺泡灌洗术联合谷氨酰胺治疗对难治性肺炎支原体肺炎患儿支气管黏膜和胃肠功能的影响

邓德凤 徐军茹

（开封市儿童医院儿内科，河南 开封 475000）

肺炎支原体肺炎因感染肺炎支原体而导致，在儿科常见；免疫功能下降、感染的肺炎支原体耐药、混合感染等多种因素会导致病情发展为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP），主要表现为病情进展快、对大环内酯类抗生素耐药性升高，可导致胸腔积液等严重的肺内并发症，并有遗留肺不张、支气管扩张等呼吸系统后遗症的可能[1]。采用纤维支气管镜（纤支镜）进行支气管肺泡灌洗术（BAL）可直接将治疗药物充分作用于病变组织，有助于改善临床症状，但对于已经受损的支气管黏膜的修复效果不佳[2]。胃肠道功能对机体的免疫力有重要影响。谷氨酰胺作为氨基酸类药物能提高患儿的免疫功能，同时可生成抗氧化剂谷胱甘肽，对胃肠道黏膜有保护和修复的作用[3]，但其对RMPP患儿的支气管黏膜修复的促进作用并不明确。本研究中观察了谷氨酰胺与BAL联合治疗对RMPP患儿支气管黏膜修复和胃肠功能障碍恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 病例 采用前瞻性的研究方法，将开封市儿童医院2020年9月—2021年12月住院治疗的97例RMPP患儿作为研究对象，按随机数字表法分为两组。对照组48例中男24例，女24例；年龄5～9岁，平均（6.01±1.13）岁；病程8～21 d，平均（14.52±3.38）d。观察组49例中男27例，女22例；年龄6～9岁，平均（7.58±1.12）岁；病程8～22 d，平均（15.07±3.43）d。病例纳入标准：①患儿表现为咳嗽、发热等临床症状，单独使用大环内酯类抗生素治疗1周但改善效果不明显，根据文献[4]的诊断标准确诊为RMPP。②患儿家属知情并签署知情同意书。排除标准：①有支气管肺泡灌洗禁忌证的患儿；②合并免疫功能缺陷；③伴有肺部原发性疾病、反复呼吸道感染或其他病原体感染；④对本研究中谷氨酰胺、盐酸氨溴索注射液等药物过敏。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 所有患儿均接受常规治疗，包括退热、抗感染、止咳等。对照组行纤支镜BAL治疗。患儿术前禁食6 h，术前30、20、10 min分别在咽部和鼻腔行2%利多卡因喷雾麻醉，术前静脉给予苯巴比妥镇静。手术取仰卧位，肩部垫高，吸高浓度氧气，氧流量为4～6 L/min；将纤支镜通过咽喉置于病变肺段，吸出分泌物和痰液；再用37 ℃无菌生理盐水（＜7岁每次5～10 mL，≥7岁患儿每次10～20 mL，总量不超过100 mL）进行3～4次灌洗，每次灌注后停留30 s后再回收；最后以盐酸氨溴索注射液30 mg与50 mL生理盐水稀释后通过纤支镜活检通道进行支气管灌洗，灌注后保留5 min再吸出灌洗液，随后退出纤支镜。3 d后再次灌洗1次。观察组在对照组治疗基础上给予谷氨酰胺颗粒0.1 g·kg-1·d-1口服，每天最大剂量低于3 g/d。两组均以7 d为1个疗程，均治疗1个疗程，并随访观察15 d。

1.3 观察指标 ①支气管黏膜损伤修复率：治疗后7 d采用纤支镜检查支气管黏膜损伤修复情况。支气管内黏稠分泌物明显减少或黏膜红肿消失、黏液栓顺利清除、黏膜糜烂部位恢复正常并且未发现黏液栓新生，为支气管黏膜损伤修复。②胃肠功能障碍发生率：观察治疗后15 d内患儿发生胃肠功能障碍的情况，如出现腹泻、腹胀、粪隐血试验阳性、呕吐咖啡样物、柏油样便、腹胀、发热、腹腔积液等中毒性肠道麻痹症状。③肠黏膜屏障功能和炎症反应指标：治疗前和治疗后7 d采集空腹静脉血，分别检测血浆D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平，血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量。④不良反应：随访15 d内记录发热、出血、喉头水肿等不良反应发生情况。⑤临床疗效：体温在治疗3 d内恢复正常，咳嗽症状5 d内消失，肺部啰音7 d内消失，影像学检查结果正常判定为痊愈，记录痊愈时间：治疗5 d内体温正常，咳嗽症状在7 d内显著缓解，肺部啰音10 d内明显减少，X线检查结果正常判定为显效；体温在7 d内逐渐恢复正常，咳嗽10 d减轻，14 d内肺部啰音减少，X线胸片提示较治疗前好转判定为有效；治疗7 d后症状无改善判定为无效。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效的比较 观察组痊愈29例，显效15例，有效4例，无效1例；对照组治愈13例，显效17例，有效8例，无效10例。观察组总有效率（97.96%，48/49例）明显高于对照组（79.17%，38/48例；χ2=6.750 5，P＜0.05）。

2.2 支气管黏膜损伤修复率及胃肠功能障碍发生情况的比较 治疗7 d后，观察组支气管黏膜损伤修复率显著高于对照组，随访15 d内胃肠功能障碍发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿支气管黏膜损伤修复率和胃肠功能障碍发生情况的比较[例（%）]

2.3 肠黏膜屏障功能指标的比较 两组DAO和D-乳酸水平治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后均明显下降，且观察组DAO和D-乳酸水平显著低于对照组（P＜0.001），显示观察组肠黏膜屏障功能障碍改善更快，因而患儿痊愈时间也短于对照组。见表2。

表2 两组患儿治疗前后DAO、D-乳酸和痊愈时间的比较（）

表2 两组患儿治疗前后DAO、D-乳酸和痊愈时间的比较（）

注：与本组治疗前比较：*P＜0.05。

组别 例数（例）D-乳酸（mg/L） DAO（g/L）痊愈时间（d）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 49 8.20±0.26 5.37±0.19* 6.37±0.48 3.19±0.31* 9.15±2.35对照组 48 8.24±0.31 7.56±0.23* 6.50±0.53 5.11±0.28* 14.18±6.23 t值 0.689 1 51.171 6 1.266 7 31.990 4 5.240 4 P值 0.492 4 0.000 1 0.208 4 0.000 1 0.000 1

2.4 血清CRP、TNF-α和IL-6水平的比较 两组CRP、TNF-α和IL-6水平治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后7 d均显著下降，且观察组各指标水平显著低于对照组，表明观察组炎症反应较对照组控制得更好（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后CRP、TNF-α和IL-6水平的比较（，ng/L）

表3 两组患儿治疗前后CRP、TNF-α和IL-6水平的比较（，ng/L）

注：与本组治疗前比较：*P＜0.05。

组别 例数（例）CRP TNF-α IL-6治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 49 43.87±5.92 10.18±2.35* 218.92±34.69 79.62±14.30* 345.62±35.92 102.35±14.71*对照组 48 44.26±6.13 17.49±4.33* 223.50±35.46 108.69±20.44* 343.88±36.11 152.66±19.73*t值 0.318 8 10.303 9 0.643 0 8.100 9 0.237 9 14.215 1 P值 0.750 6 0.000 1 0.521 8 0.000 1 0.812 5 0.000 1

2.5 不良反应 观察组发生喉头水肿2例，出血1例，发热1例，不良反应总发生率为8.16%（4/49例）；对照组发生发热1例，喉头水肿1例，总发生率为4.17%（2/48例）。两组比较差异无统计学意义（χ2=0.667 4，P＞0.05）。

3 讨 论

支原体是缺少细胞壁结构且区别于细菌、病毒的一种病原微生物，因此，通过作用于细胞壁而产生效果的抗生素（如弗氏霉素、头孢氨苄等）对支原体难以产生有效的治疗效果；支原体顶端结构（即细胞膜向外延伸形成的黏附细胞器）是支原体黏附于宿主支气管上皮细胞的一种重要结构，其在破坏上皮细胞的过程中还会增加过氧化氢的产生，使气道组织损伤程度进一步加重，同时支原体感染患儿的呼吸道会大量分泌黏液，促使支气管黏膜充血、肿胀，继而发生肺炎支原体肺炎[5]。虽然该病患儿的病程具有自限性特征，但部分患儿在接受大环内酯类抗生素治疗后，仍存在影像学征象加重、高热不退等症状，发展为RMPP，其治疗难度随着多系统功能损伤、肺不张、支气管扩张以及肾小球肾炎等并发症的发生而增加，严重威胁患儿生命安全[6]。

采用纤支镜进行BAL，可刺激患儿局部气道黏膜，增强咳嗽的生理性反射，有助于肺内分泌物顺利排出体外，减轻气道阻塞，通过降低机体内病原微生物数量和炎症因子水平减轻支气管黏膜充血水肿及炎症物质对肺组织的损伤，防止患儿病情持续性加重[7]。BAL具有操作简单、安全性高、耐受程度好等特征，纤支镜可直达病灶位置，医生通过镜头可清晰观察到病变组织，并准确判断病情，彻底清除呼吸道、肺泡内的残留分泌物以及病变组织，减少致热源，缓解气道阻塞，促进病灶愈合[8]。

从内分泌学角度来看，肠道所分泌的缩胆囊素、血管活性肠肽等多种激素会直接影响肺部血管、气管的功能；从免疫学角度来说，大肠、肺部是人体黏膜免疫系统的重要组成部分，两者经常相互影响[9]。本研究结果显示，观察组治疗后血浆D-乳酸和DAO水平较对照组降低更明显，胃肠功能障碍发生率也低于对照组，提示谷氨酰胺联合BAL治疗改善了RMPP患儿胃肠黏膜屏障功能。谷氨酰胺具有促进氮平衡、改善肠道免疫以及维持胃肠黏膜屏障功能的作用，可有效防止细菌移位。谷氨酰胺是必需氨基酸，在正常生理状态下机体可大量合成，当机体出现胃肠道损伤、病原微生物感染时，胃肠道消化吸收能力发生障碍，使机体处于负氮平衡状态，同时与肠道相关的淋巴组织代谢加强，机体内谷氨酰胺被大量消耗，使免疫球蛋白合成受到抑制并出现营养不良，降低了细胞免疫能力。外源性给予谷氨酰胺可给机体提供合成蛋白质的原料，促进小肠上皮生长因子的合成，维护胃肠黏膜组织的稳定性，同时减少肠黏膜组织上的细菌黏附，有效避免肠黏膜受到细菌的损害，从而发挥保护胃肠黏膜屏障功能的作用[10]。本研究中观察组治疗后支气管黏膜损伤修复率高于对照组，TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，提示谷氨酰胺与支气管肺泡灌洗联合治疗可有效减轻炎症，提高支气管黏膜损伤修复率。外源性谷氨酰胺补充到人体后参与合成谷胱甘肽，诱导热休克蛋白成分表达，降低气道氧化应激反应，同时还对肺泡上皮细胞、内皮细胞的凋亡以及核因子-κB信号通路产生抑制效应，从不同方面缓解机体的过度炎症反应，促进Th1/Th2细胞因子的平衡，防止炎性因子对肺部组织、气道黏膜造成损伤，继而有效改善支气管黏膜屏障功能和肺组织局部免疫异常状态，提高临床疗效[11]。两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05），说明谷氨酰胺未对RMPP患儿产生严重不良影响，安全性较高。

综上所述，纤支镜BAL联合谷氨酰胺治疗可有效改善RMPP患儿的肠黏膜屏障功能，降低胃肠功能障碍发生率和炎症因子水平，提高支气管黏膜损伤修复率，且安全性较高。