腔内治疗膀胱癌腹股沟转移致髂股静脉闭塞1例

赵 鹏，郭 磊，刘家豪，王旭杰，贾 楠

青岛市市立医院东院微创介入治疗中心，山东 青岛 266000

膀胱癌等盆腔恶性肿瘤晚期可发生腹股沟淋巴转移，转移瘤可压迫髂股静脉导致其闭塞，影响静脉回流，从而导致下肢水肿，常采用局部放疗等措施进行治疗，盆腔放疗后又可造成髂静脉狭窄，亦可导致局部淋巴性水肿，从而加重患肢肿胀，严重影响患者的生活质量。本文报道1例膀胱癌腹股沟淋巴转移导致的髂股静脉闭塞患者的诊治过程，以期为临床提供一定的参考。

1 病历资料

患者男性，73岁，2003年7月因膀胱癌行膀胱部分切除术，术后给予局部膀胱灌注化疗。2018年11月因腹痛入住青岛市市立医院东院肝胆外科，计算机断层扫描（computer tomography，CT）示颈部及腹膜后淋巴结肿大，行颈部淋巴结穿刺活检术，病理结果提示尿路上皮癌转移、低分化腺癌，未行放化疗。2020年3月出现右侧腹股沟区疼痛及右侧下肢肿胀明显伴疼痛，遂入住本院肿瘤科。查体示右侧腹股沟压痛，右侧下肢水肿明显，右侧大腿触痛明显。入院后行腹股沟肿块穿刺，病理结果提示尿路上皮癌。于右腹股沟、右盆腔侧壁肿大淋巴结、右腹股沟区及右髂区进行放疗，并给予奈达铂、吉西他滨、紫杉醇等药物序贯化疗，程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）免疫治疗，安罗替尼靶向治疗，给予迈之灵等提高静脉张力药物，患者右下肢肿痛仍未明显缓解，遂于2021年8月30日入住本院微创介入治疗中心。查体示右下肢肿胀明显，皮肤颜色较深，可见色素沉着及皮肤脱屑，皮肤温度尚可，右下肢张力高。完善相关检查，D-二聚体水平为0.51 μg/ml，CT提示右侧腹股沟转移瘤并压迫右侧髂股静脉（图1），排除手术禁忌证后于2021年8月31日行右侧髂股静脉造影（图2A、图2B）、髂股静脉球囊扩张成形术（图2C）、右侧髂股静脉支架植入术，术中植入12 mm×90 mm 2枚编织支架（图2D、图2E），术后口服脉络疏通丸、迈之灵促进静脉回流，口服达比加群酯胶囊抗凝治疗。术后2 d患者自感水肿较术前减轻，疼痛缓解，下床活动时右下肢较术前有力，可屈伸活动，测量大腿周径，由术前67.0 cm缩小至63.3 cm，术后3个月复查CT示支架位置形态良好（图3）。

图1 支架植入前右侧腹股沟转移瘤压迫髂股静脉

图2 右侧髂股静脉造影、球囊扩张及支架植入过程

图3 支架植入位置形态良好

2 讨论

髂静脉闭塞或狭窄在临床上较为多见，在中国，约9.8%的患者髂静脉受压程度≥50%[1]。髂静脉闭塞常见于左侧，研究显示，无症状患者右侧髂静脉的狭窄率低于左侧髂静脉[2]。临床上盆腔恶性肿瘤淋巴结转移压迫也是导致髂静脉闭塞或狭窄的原因之一，盆腔内淋巴结与髂股静脉位置关系密切，盆腔肿瘤及其转移淋巴结易导致髂静脉受压，轻者引起髂静脉管腔狭窄，重者引起髂静脉闭塞，静脉回流受阻，使患者发生下肢水肿、局部疼痛、皮肤湿疹、色素沉着、溃疡等，严重影响患者的生活质量，临床上一旦发现此类患者，应行盆腔强化CT及下肢静脉顺行造影以明确诊断，并积极行介入腔内治疗，解除梗阻情况，恢复静脉血流，缓解下肢肿胀程度等，从而改善患者的生活质量。盆腔恶性肿瘤放疗后也会导致髂静脉狭窄，研究显示，盆腔放疗后的下肢水肿中患者，约40%的患者存在髂静脉狭窄，其可能是引起盆腔放疗后下肢水肿的重要原因[3]。

血管腔内治疗髂静脉压迫综合征安全有效[4-5]，腔内治疗创伤小、并发症少，临床效果好[6]。积极治疗髂静脉闭塞或狭窄，可以明显改善患者下肢静脉功能不全的症状[7]。研究显示，腔内治疗右侧非血栓性髂静脉压迫综合征的水肿累积缓解率为86.5%[8]。Busken等[9]认为原发肿瘤或放疗后继发性髂静脉或下腔静脉梗阻的患者采用介入治疗可获得良好的疗效。另有研究显示，恶性肿瘤压迫引起髂静脉狭窄的支架治疗可以有效重建静脉回流通道，纠正血流动力学异常，缓解下肢肿胀程度，提高患者的生活质量[10]。腔内治疗一般选用自膨式支架，经支架直径多为12～14 mm，治疗右侧髂静脉受压以直径14 mm的支架居多[11]。有明显狭窄的髂静脉压迫综合征患者，支架植入后症状改善明显[12]。此外，恶性肿瘤患者极易发生下肢深静脉血栓[13]，伴髂静脉狭窄时深静脉血栓的发生率明显增加[14]，所以对于盆腔恶性肿瘤淋巴结转移导致的髂股静脉压迫患者要高度重视，定期检查有无并发下肢深静脉血栓，做到早期预防。另外，盆腔恶性肿瘤淋巴结转移导致的髂股静脉压迫患者继发下肢深静脉血栓后，介入腔内治疗仍然是其主要的治疗手段，具有较高的成功率和症状缓解率[15-16]。本例患者术后下肢水肿较术前有所减轻，但较对侧肢体仍然肿胀较为明显，考虑合并淋巴水肿。研究显示，淋巴水肿在盆腔恶性肿瘤术后的发生率为1%～47%[17]。

综上所述，临床上一旦发现恶性肿瘤术后及放疗后出现下肢水肿的患者，应该积极寻找原因，对怀疑静脉性水肿患者应行下肢静脉造影以明确诊断，积极行介入腔内治疗，改善患者生活质量，评估患者生存期，综合考虑肿瘤治疗方案等因素，达到最优化治疗目的。