急性肠系膜静脉血栓形成的腔内治疗

金 良，徐 江，汪丹青，王 筝

铜陵市人民医院血管外科，安徽 铜陵 244000

肠系膜缺血主要见于肠系膜动脉栓塞或血栓形成，其次为肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）和非闭塞性肠系膜缺血[1-3]。MVT最早由Warren和Eberhardt[4]在1935年提出，占肠道缺血性疾病的5%～10%[3,5-6]，在高收入国家可达到20%[7]。目前，常以14 d为急性期和慢性期MVT的分界线[8]。抗凝治疗在急性肠系膜静脉血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT）中的作用和地位已毋庸置疑，其不仅可以增加血管再通率，使大部分AMVT患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状缓解，还可以降低患者的复发率、病死率、慢性期MVT发生率以及短肠综合征发生率[7-8]。虽然，血管腔内治疗应用于AMVT的研究越来越多，但是关于AMVT腔内治疗的指征、时机、途径、方式和效果等问题，学术界尚无定论。因此，本文就AMVT腔内治疗的相关问题进行综述。

1 AMVT治疗方式的发展

AMVT最初以外科手术为主要治疗手段，但是病死率高达29%～38%[9]，1960年Barritt和Jordan[10]提出了抗凝治疗静脉血栓栓塞症，发现在AMVT早期阶段给予肝素抗凝治疗，甚至于术中给予抗凝治疗，均能明显提高患者的生存率，降低复发风险。因此，抗凝治疗成为AMVT极为重要的一种治疗方式。

20世纪90年代初，国外学者们开始对AMVT进行血管腔内局部抗凝、溶栓治疗，随后国内学者们也不断开展了相关研究。研究显示，血管腔内局部抗凝、溶栓治疗AMVT病死率为13%～19%[9]，远低于外科手术患者的病死率。研究显示，对AMVT进行血管腔内导管溶栓治疗后，即使在影像学上没有明显的血栓溶解，患者的临床症状也可获得改善，同时，肠切除及其他并发症的发生率均可降低[5]。从此，抗凝及腔内治疗AMVT逐渐被人们接受。随着时间的推移，AMVT的主要治疗方式已由最初的开放手术转向抗凝及血管腔内治疗，然而，这仍然存在一定的争议[11]。

2 AMVT腔内治疗的指征和时机

目前，AMVT尚无明确的治疗指南，对其进行腔内干预的指征及时机均无定论。关于腔内干预指征方面，有学者认为，对于出现粪便隐血阳性、鲜红或暗红血便的AMVT患者，多为肠黏膜层缺血坏死脱落所致，并非发生了透壁性肠梗死，此时肠缺血是可逆的，若此时实施外科手术，可能为时过早，因此，对于存在肠坏死风险的轻中度局限性腹膜炎患者，可进行腔内治疗[12-13]。杨硕菲等[9]研究显示，随着置管溶栓、取栓、碎栓、支架置入等腔内操作技术的日益成熟，即使已发生局部肠管缺血坏死，只要患者一般情况允许，均可行腔内治疗，待侧支循环充分建立后，再切除已形成的局限性包裹性坏死肠管，可最大限度地挽救肠管。关于腔内干预时机方面，有学者认为溶栓的及时性十分重要，入院超过24 h再溶栓治疗效果较差，并且增加了肠缺血梗死的风险，因此，主张经抗凝、补液等治疗1 d后症状无缓解时，即可选择腔内治疗[14-15]。目前，大部分研究认为[5,7-8,16-20]，抗凝治疗48～72 h后持续存在腹痛、腹胀等肠缺血证据或血栓负担没有改善，存在肠坏死高危风险，但尚未出现弥漫性腹膜炎，尚不需要外科手术干预的患者，可实施血管腔内治疗，但血管腔内治疗不能代替抗凝治疗，仍需进行常规抗凝治疗。与全身抗凝类似，腔内导管溶栓的禁忌证包括近期脑卒中或颅内出血史、原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤、活动性或近期出血、近期手术、近期创伤、肠管透壁性梗死[5]。然而，当患者出现不可逆的肠道缺血性梗死和弥漫性腹膜炎迹象时，不应再进行血管腔内溶栓治疗，需要及时进行手术切除梗死肠管[20]。

3 AMVT腔内治疗途径

3.1 经皮经肝途径

经皮经肝穿刺至肠系膜上静脉是最常用的介入治疗方式之一，一般在局部麻醉下经皮穿刺肝脏，在B超或X线引导定位下，将导丝、导管送入门静脉、肠系膜上静脉等部位，进行吸栓、碎栓、溶栓等操作[18]，类似于失代偿肝硬化治疗，这种方法已被用于治疗有或无肠道损害的症状性AMVT[11]。Yang等[21]研究显示，血管内再通对于无肠缺血坏死的AMVT患者有益。Di Minno等[22]研究显示，经皮经肝途径治疗AMVT可降低约40%的门静脉高压症发生率。杨涛等[23]回顾性分析了15例经皮经肝穿刺门静脉-肠系膜上静脉置管溶栓治疗AMVT，结果显示，血管内再通率为73.3%。

溶栓治疗应用较为广泛，且并发症较少[24]，经皮经肝穿刺行血栓抽吸联合溶栓可取得满意的疗效[25]。随着AngioJet等血栓抽吸系统的问世，为AMVT提供了新的治疗选择。马雷等[14]研究了经皮经肝穿刺门静脉引入AngioJet装置，先抽栓再置管溶栓，至少抗凝治疗6个月后，结果显示，与单纯置管溶栓相比，其可提高AMVT血栓清除率，缩短溶栓时间、住院时间，减少尿激酶用量，且术后门静脉再通率更高，中至大量腹腔积液AMVT患者在超声导引下经皮经肝穿刺门静脉置管并未出现腹腔出血等严重并发症。

虽然，经皮经肝门静脉穿刺具有在超声或X线引导下操作相对容易，便于吸栓、碎栓、溶栓等多种复杂的腔内操作，对门静脉及肠系膜静脉主干血栓的疗效确切，当血栓广泛累及门静脉系统，甚至导致经颈静脉入路太困难时，仍可选择经皮入路等优点，但是，对肠系膜远端细小静脉的血栓疗效较差。此外，经皮经肝门静脉穿刺路径需穿破肝包膜、肝实质，加之后续的抗凝、溶栓治疗，易发生腹腔出血或肝包膜下血肿等并发症，且导管拔除后须对穿刺道行弹簧圈、医用胶栓塞。因此，经皮经肝门静脉穿刺方法不适用于严重肝硬化伴腹腔积液、凝血功能异常患者，否则将明显增加其出血风险[13,20]。

3.2 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）途径

TIPS一般在局部麻醉下经超声或X线引导穿刺右颈内静脉，经肝静脉穿刺入门静脉分支后，将导管送至门静脉、肠系膜上静脉或脾静脉远端进行造影，明确血栓范围及程度，进行碎栓、吸栓、溶栓、植入支架等治疗，不仅可对门静脉系统起到减压作用，还可对明显增粗和/或有活动性出血的食管-胃底静脉及属支进行栓塞治疗[20,26]。

AMVT患者应用TIPS的成功率较高，通过建立门静脉-体循环通道，不仅改善了肠系膜静脉血流动力学，提高了抗凝、溶栓效果和血管再通率，还对预防食管-胃底静脉曲张及腹腔积液形成具有较好的治疗效果[17-18]。约83%的AMVT患者经TIPS治疗后临床症状得到了改善，且肠系膜静脉获得再通[17]。宋鹏等[27]研究回顾性分析了TIPS治疗的12例急性、亚急性MVT和门静脉血栓患者，结果显示，临床有效率达91.6%。

对于肝硬化合并MVT的患者使用TIPS多无争议。一项荟萃分析结果显示，约95%肝硬化合并MVT患者可行TIPS，血管再通率为79%，12个月时TIPS通畅率为80%～90%[28]，与Valentin等[29]研究结果一致，其血管再通率为86%。对于无肝硬化的MVT患者使用TIPS存在争议，目前多主张在顽固性血栓已进行多重干预后仍发生肠缺血坏死和症状性门静脉高压的患者中使用TIPS。研究结果显示，少数急性或在慢性基础上急性加重的非肝硬化MVT患者，除全身抗凝治疗外，予以积极腔内干预可显示出良好的治疗效果[30-31]。

TIPS的优势是介入器材和药物可直达门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉，可通过取栓、溶栓等操作迅速恢复门静脉、肠系膜静脉主干的血流，还可以减少溶栓剂用量，降低出血风险[20,26,32]。TIPS也存在器械和药物不能直接到达肠系膜静脉弓、肝脏穿刺道出血、术后肝性脑病或右心衰竭恶化、远期通畅率不高以及完全闭塞性血栓导致技术成功率降低的局限性[18,20,32]。此外，通过TIPS进行机械取栓可能会增加血管内皮损伤，导致血栓复发率增高，当血栓位于较小的分支血管时，机械取栓装置将不能发挥作用[20]。TIPS是一种重要的辅助治疗，常推荐用于治疗AMVT的肝移植患者或作为抗凝效果不佳时的补充方案，不推荐用于治疗门静脉解剖变异、明显肝萎缩患者[13,20]。

3.3 经动脉途径

经穿刺股动脉、肱动脉等外周动脉，将导管放置于肠系膜上动脉或脾动脉，药物经毛细血管网循环至肠系膜上静脉或脾静脉，属于间接溶栓[11,14,18,32]。由于肠系膜静脉血栓范围广泛，末梢血栓多，单纯抗凝治疗时肠系膜静脉血栓的再通率要远低于门静脉血栓，因此，对于肠系膜静脉血栓应积极考虑溶栓治疗[32]。对于肠系膜细小分支静脉及静脉弓内的血栓，直接溶栓途径的器械及药物难以抵达，此时动脉间接溶栓更为适用[33]。此外，对于门静脉完全闭塞或门静脉海绵样变的患者，经皮经肝或TIPS入路进入门静脉的难度较大，且穿刺容易引起出血和周围组织损伤，此时应优先采用动脉间接溶栓[34]。肠系膜静脉直接溶栓最长可保留15 d，而动脉间接溶栓时间通常为24～72 h，最长不超过7 d，尿激酶可首次给予20万U，随后使用微量泵以每24小时50～100万U持续泵入，同时予以抗凝治疗，早期使用肠系膜动脉间接溶栓可缓解门静脉完全闭塞或门静脉海绵样变患者的临床症状，提高其血管再通率[11,13,32,35]。王燕等[36]回顾分析了47例经肠系膜上动脉溶栓的MVT患者，结果显示，治疗后，MVT患者临床有效率为95.7%。

经肠系膜上动脉间接溶栓的优势在于操作简单，技术上容易实现，而且对肠系膜静脉远端的小静脉、静脉弓及毛细血管内的血栓均可发挥作用，从理论上讲比直接静脉溶栓更彻底[18,32]。由于肠系膜动脉与静脉在解剖上存在较多侧支循环，部分药物可能流向了通畅的侧支血管，导致间接溶栓的效果具有不确定性[32]，并且持续微泵输入药物可能导致出血风险增加[7]。一般认为，对于肠系膜静脉主干血栓，静脉置管直接溶栓效果优于其动脉置管间接溶栓[18]，并且对完全阻塞性血栓或陈旧性血栓作用不大[14]。

3.4 经动脉、静脉联合途径

对于门静脉未完全闭塞的患者，常采用经皮经肝或TIPS入路直接溶栓联合肠系膜动脉间接溶栓的治疗方式，不仅可快速打开门静脉及肠系膜静脉主干，还可有效清除肠系膜远端静脉血管床的血栓，尽快恢复血管通

畅性[34,37-39]。杨硕菲等[13]研究回顾性分析了8例经肠系膜上动、静脉联合导管溶栓治疗的急性肠系膜上静脉广泛血栓患者，患者的临床症状均得到可缓解，其中，4例患者溶栓后进行了二次手术探查并切除坏死肠管，未发生死亡患者，所有患者出院前经门静脉造影及增强CT扫描证实血栓完全溶解，平均随访1年，均未见血栓复发及其他并发症。因此，对于急性肠系膜上静脉广泛血栓、肠缺血程度严重、极易发生肠坏死的患者，须尽早实现血管再通，动静脉联合置管可为一种有效的选择[13]。

3.5 其他途径

当门静脉完全闭塞难以通过经皮经肝或TIPS途径逆行再通时，可通过经皮经脾以及开腹经肠系膜途径顺行进入门静脉、肠系膜静脉[20]。研究显示，当门静脉完全闭塞时，经皮经脾入路可顺行进入门静脉，技术成功率较高，比经颈静脉肝内入路更安全[40-41]。文献[40]研究了61例慢性门静脉闭塞患者，60例患者实现了TIPS技术上的成功和门静脉再通，其中，经脾途径实现门静脉再通的20例患者技术成功率为100%，使用经脾通路简化了门静脉再通过程，且未增加并发症发生率。术前评估脾静脉的通畅性和解剖结构，通过实质内脾静脉分支进入脾静脉主干的路径，是经脾经TIPS实现门静脉再通的关键。一项回顾性研究分析了24例经脾途径和124例经肝途径介入治疗门静脉系统疾病，结果显示，两者在出血性并发症发生率方面没有统计学差异[42]，说明出血风险不是决定选择经脾还是经肝途径治疗门静脉系统疾病的主要因素。因此，对于慢性门静脉血栓再通患者应采用经脾入路，对于急性门静脉血栓患者更倾向于TIPS或经皮经肝入路[20]。通过肠系膜途径进入肠系膜静脉、门静脉，首先行小切口开腹手术暴露肠系膜静脉血管，具有较高的并发症发生风险，效果不确切，目前很少实行[7,20,43-44]。

4 小结与展望

虽然，AMVT的发病率及检出率均呈增高趋势，但在临床上仍属于较为少见的急腹症类型，加之无特异性的临床表现，容易造成误诊或漏诊。临床工作中，遇到诊断不明的急腹症时，应考虑肠系膜缺血性疾病的可能，建议尽早行肠系膜动、静脉CT检查，一次性明确肠系膜动脉和静脉的情况，避免漏诊及反复检查。临床医师应仔细阅读CT影像，评估血栓范围（中央型、周围型）、血管闭塞程度（部分闭塞、完全闭塞）、肠管扩张及肠壁水肿程度、腹腔积液等情况，重点要明确有无透壁性肠梗死。AMVT经明确诊断后，除禁食、补液、预防性抗感染等基础治疗外，在排除禁忌证后应立即进行抗凝治疗，尽早实施肠系膜上动脉置管间接溶栓，不仅可提高治疗效果，还可随时经此导管行肠系膜静脉间接造影，评估血栓情况。对于经抗凝、间接溶栓治疗48～72 h后，症状仍无明显缓解，特别是门静脉及肠系膜静脉主干存在血栓的患者，可考虑通过直接途径进行吸栓、溶栓等治疗，对于症状加重、腹膜炎体征明显的患者，应积极腹腔探查，及时切除坏死肠管。

综上所述，在AMVT诊治过程中应遵循血管增强CT-血管造影-腹腔镜探查-剖腹探查的进阶式诊断策略，抗凝-介入-手术的进阶式治疗策略[9]，除早期抗凝治疗外，可积极开展腔内治疗，严密观察患者病情，做好腹腔探查及切除坏死肠管的准备。早就诊，早诊断，早期进行针对性治疗，不仅可降低AMVT患者急性期病死率，还可以降低其远期血栓复发率和缺血性肠病发生率。