280例急性阑尾炎手术病人腹腔脓液细菌培养与药敏结果分析

卢卓才 王晓龙 汤婷婷

手术切除是阑尾炎的首选治疗方法，抗感染治疗在急性阑尾炎病人的围手术期中的应用也起着较为重要的作用。急性阑尾炎的基本治疗是手术切除并使用适当的抗生素[1]。随着抗生素的广泛使用，抗菌药物耐药现象日益加剧，控制耐药已成为全球共识，耐药监测是控制耐药的最根本策略[2]。鉴别急性阑尾炎的致病菌并选用有效的抗生素非常重要。本研究收集本专科行急性阑尾炎手术的病人280例，对其腹腔脓液标本细菌培养、药敏试验结果进行分析。

对象与方法

一、对象

2020年1月1日～2021年1月1日在本院专科行腹腔镜阑尾切除手术的病人280例，其中男169例，女111例，年龄4～77岁。根据既往专科疾病的临床经验，所有病人入院后(术前)均予治疗性抗感染等对症处理。纳入标准:(1) 主要诊断为急性阑尾炎，主要操作为腹腔镜下阑尾切除术，手术时间均于发病72小时内进行；(2)送检的脓液均为腹腔游离性积液，进腹后即取样；(3) 术后病理检查均证实为以下类型急性阑尾炎之一者：化脓性、坏疽/穿孔性。排除标准: 手术中转开腹；合并其他术式；不能获取腹腔脓液标本，包括部分急、慢性单纯性阑尾炎。

二、方法

1.采样、培养与鉴定：腹腔镜进腹后即用小长条纱布蘸取腹腔积液，取出后置入无菌杯中送检。所有标本接种、分离培养用哥伦比亚血琼脂平板和巧克力平板。

2.药敏试验与结果判定：采用VITEK2-Compact全自动微生物分析仪或纸片扩散法，药敏结果按照2015年美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboraton，Standards Institute，CLSI)文件标准判定。药敏试验培养基用MH琼脂。质控菌株：细菌鉴定采用标准菌株ATCC8739大肠埃希菌，药敏试验采用标准菌株ATCC25922大肠埃希菌、ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌和ATCC29212粪肠球菌。

结果

1.致病菌构成：本组280例标本中共有172份培养出致病菌，阳性率为61.5%。172份阳性标本中共有24例标本为混合感染，共分离出196株致病菌，前3位分别为大肠埃希菌(117株，59.7%)，铜绿假单胞菌(22株，11.2%)，肺炎克雷伯杆菌(13株，6.6%)，菌种构成详见表1。

表1 196株致病菌的菌种构成

2.各型阑尾炎病人的一般情况：172例脓液细菌培养阳性的病人中，化脓性阑尾炎共96例(55.8%)；坏疽/穿孔共76例(44.2%)。男性119例(69.2%)，女性53例(30.8%)。见表2。

表2 各型阑尾炎的基线资料

3.药敏试验：对大肠埃希菌敏感性最高的5种抗生素分别为：碳青霉烯类(100%)、阿米卡星(98.3%)、哌拉西林/他唑巴坦(97.4%)、头孢西丁(95.7%)、阿莫西林/克拉维酸钾(85.5%)；对铜绿假单胞菌敏感性最高的5种抗生素分别为：头孢他啶(100%)、哌拉西林/他唑巴坦(95.5%)、环丙沙星(86.4%)、庆大霉素(81.8%)、氨曲南(77.3%)；肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素均较敏感，大部分敏感度为100%。在117株大肠埃希菌中共检出产ESBLs 的菌株(47株，40.2%)；铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌均未检测出产ESBLs株。在196株致病菌中，多重耐药菌共49株(25%)。49株多重耐药致病菌中，41例(83.7%)为大肠埃希菌，其次为铜绿假单胞菌2例(4.1%)。主要致病菌对常用抗生素的药敏试验结果见表3。

表3 主要致病菌对常用抗生素敏感试验结果

讨论

急性阑尾炎属于感染性疾病，手术大多数为Ⅱ类或Ⅲ类切口，术后有发生腹腔感染的风险，在临床实践中，阑尾切除术后发生残余腹腔感染、腹腔脓肿形成并不少见，尤其是多重耐药细菌病人，如何在围手术期中选用合理的抗生素、提高抗感染治疗的能力与效果、帮助医生优化经验性术前治疗就显得尤为重要。术前适当使用抗生素并根据培养结果进行调整，对于预防阑尾切除术后感染性并发症至关重要[3]。有研究发现，急性阑尾炎病原菌感染是以大肠埃希菌为主的多种病原菌感染，但急性阑尾炎病原菌组成复杂，各病理类型急性阑尾炎菌群种类和数量发生明显改变，菌群多样性有明显差别[4]。因此，急性阑尾炎病人的腹腔脓液细菌培养与药敏试验结果对抗生素的选择有较重要的参考价值，尤其是感染较重的复杂性阑尾炎[5]。

本研究中，280例手术脓液标本共有172份培养出致病菌，细菌培养的阳性率为61.5%，与国内相关报道相近[6]。结合我们实际情况，我们认为减少术前(取样前)抗生素的应用、提高医生规范取样的意识、及时保存与送检脓液标本等措施，可能有利于提高致病菌的检测阳性率。

在196株致病菌中，前3位分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌，与文献报道一致[7-8]，说明急性阑尾炎主要致病菌构成比无太大改变。因此，即使在不同地区，针对不同的急性阑尾炎病人，在初始进行抗感染治疗经验用药时，仍应参照当地的大肠埃希菌抗感染治疗经验进行药物筛选。

对大肠埃希菌敏感性较高的抗生素分别为碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸钾，敏感率均为70%以上，结合大肠埃细菌为急性阑尾炎病人的主要致病菌，以上抗生素可作为急性阑尾炎病人抗感染治疗的首选抗生素；而头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星及环丙沙星敏感率仅在53%～65%区间，属慎重经验用药，为次选抗生素，必要时应根据细菌培养+药敏试验结果及时作出调整。对铜绿假单胞菌敏感性较高的抗生素分别为头孢他啶、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素、氨曲南，敏感率均为70%以上。肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素大多敏感，较少耐药菌。综合分析对比后发现，对以上3种主要致病菌敏感率均超过70%的抗生素由高到低分别为亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦，可根据临床情况酌情参考使用。

碳青霉烯类抗生素一般不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药，其适用于多耐药菌的感染以及重症感染，在急性阑尾炎的治疗中使用较少。值得一提的是，厄他培南血半衰期延长，在众多碳青霉烯类药物中，它是唯一可以一天给药一次的药物，其对产 ESBL 细菌作用最强，但对铜绿假单胞菌抗菌作用差。本研究中，厄他培南对大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的敏感率分别为99.1%及100%，可作为选择碳青霉烯类抗生素时的优先考虑。因厄他培南对铜绿假单胞菌抗菌作用差，不在铜绿假单胞菌药敏选药中，其不能应用于主要致病菌为铜绿假单胞菌的病人中。

值得临床重视的是，在本研究中，117株大肠埃希菌中共有47株为产ESBLs菌，占比为40.2%，与相关报道对比略高[9]，可能与不同地区使用抗生素习惯等有关。在49株多重耐药致病菌中，41例为大肠埃希菌(占比83.7%)，由此可见，大肠埃希菌产生耐药的主要原因是产生ESBLs，而对于产ESBLs大肠埃希菌的感染，经验用药时应选用含β-内酰胺酶抑制剂类的抗生素，对重症感染可首选碳青霉烯类抗生素。