清创联合负压封闭引流治疗对深Ⅱ度烧伤病人创面愈合及感染情况的影响

张小华 林光明 郭鹏 熊鑫 苏刚 刘杨 胡大迁 张旭东

深Ⅱ度烧伤是临床常见的难治性创面，极易导致皮肤软组织和血管损伤，引发创面感染[1]。深Ⅱ度烧伤创面坏死组织与健康组织界限不清，创面分泌物较多，给早期创面清洁带来难度，增加了感染的几率[2]。传统的换药治疗多采用碘伏、生理盐水等对创面进行清洁并使用纱布包扎，难以对创面分泌物进行有效的引流，创面愈合时间长，病人疼痛感明显[3]。负压封闭引流技术(VSD)通过对创面给予持续负压，以达到保证创面清洁、有效引流的目的[4]。本研究分析电刀清创联合VSD在深Ⅱ度烧伤创面修复中的疗效。

对象与方法

一、对象

2018年3月～2021年3月我院收治的深Ⅱ度烧伤病人90例。纳入标准：(1)烧伤创面深度为深Ⅱ度，1%≤烧伤总面积/体表总面积(TBSA)≤20%，伤后24小时内入院；(2)性别不限，年龄18～65岁；(3)热力烧伤病人。排除标准：化学烧伤；存在严重皮肤病、感染性疾病；合并重要脏器功能障碍、恶性肿瘤或免疫性疾病。本研究经医院伦理委员会批准(编号：180013)，病人知情同意。根据病人治疗意愿分为两组，对照组49例，接受常规清创换药治疗。观察组41例，接受常规清创+VSD治疗。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：两组病人均于入院后立即行标准化创面处理，流动清洁冷水持续冲洗创面，棉球轻柔擦拭创面，去除创面异物；棉球轻蘸创面(多点取材)，提取创面表面的分泌物或脓液送检，完成细菌培养及药敏试验；依据药敏试验进行抗感染治疗。待病情稳定后于伤后3天对深Ⅱ度创面行削痂术，使用滚轴取皮刀削除一层薄薄的痂皮；腕部施加适当力度，使用简易磨痂器以纵横方位反复摩擦创面，使创面泛红或出现弥漫性针尖样出血点；常规电凝止血，凝血酶纱布湿敷。在此基础上，对照组以无菌纱布包扎，常规换药，术后3～5天/次，若出现术后渗液、渗血较多或敷料松动脱落时，临时换药，直至创面完全上皮化。观察组使用VSD技术治疗，根据创面形状及大小修剪VSD敷料，将VSD敷料覆盖于创面，连接引流管并固定好材料；固定后，选用无菌半透膜对VSD敷料进行封闭，连接引流管与负压引流装置，调整负压以检查VSD气密性；确认气密性良好后控制负压在-50～-30 kPa；视创面渗液及负压吸引情况决定更换负压引流材料频次，一般每隔3天更换1次，至创面上皮化。

2.观察指标：(1)创面愈合情况：记录两组治疗后7天(T1)、14天(T2)、21天(T3)的创面愈合率和完全愈合时间。创面愈合率=(治疗前创面面积-未愈合创面面积)÷治疗前创面面积×100%，未愈合创面面积为拍摄创面后由IPP软件计算出来的面积。(2)创面红肿及分泌物情况：由2名主治医师对两组病人T1时的创面红肿及分泌物情况进行判定。根据创面红肿情况分为无红肿、轻微红肿和较重红肿，根据创面分泌物分泌情况分为无分泌物、较少分泌物和较多分泌物[5]。(3)创面感染及伤口疼痛情况：记录两组T1、T2、T3时的创面感染率、创面分泌物细菌培养阳性率和伤口视觉模拟评分法(VAS)评分。(4)瘢痕情况：对病人进行为期半年的随访，观察并记录两组病人的瘢痕发生率，采用温哥华瘢痕量表评分(VSS)对两组病人治疗后的瘢痕情况进行评分[6]。该量表包括6个项目(色泽、血管、柔软性、厚度、疼痛和瘙痒)，每个项目均采用4级评分法进行评分，总分为18分，分值越高，表明病人瘢痕情况越严重。

三、统计学方法

结果

1.两组病人创面完全愈合时间及创面愈合率比较：治疗后，观察组的完全愈合时间为(23.48±4.27)天，对照组的完全愈合时间为(26.57±3.84)天，两组病人完全愈合时间比较，差异有统计学意义(t=3.613，P<0.001)。观察组T1、T2、T3时间点创面愈合率均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人不同时间点创面愈合率比较(%)

2.两组病人T1时创面红肿及分泌物情况比较：T1时，观察组有17例轻微红肿，对照组有23例轻微红肿，8例较重红肿，观察组创面红肿情况优于对照组(μ=6.675，P=0.010)；T1时，观察组有16例创面出现较少分泌物，2例创面出现较多分泌物，对照组有21例创面出现较少分泌物，10例创面出现较多分泌物，观察组的创面分泌物情况优于对照组(μ=5.394，P=0.02)。

3.两组病人创面感染情况比较：T1、T2时，观察组创面感染率、细菌培养阳性率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人不同时间点创面愈感染率、细菌培养阳性率比较(例，%)

4.两组病人疼痛情况比较：两组病人VAS评分时间差异、组间差异、时间组间交互差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人VAS评分比较(分)

5.治疗后两组病人瘢痕情况比较：两组病人均完成随访，观察组平均随访(7.13±1.32)个月，对照组平均随访(7.26±1.18)个月。术后半年，观察组的瘢痕发生率为14.63%,对照组为36.73%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组VSS评分为(5.64±1.53)分，对照组为(8.25±2.17)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

深Ⅱ度烧伤病人由于皮肤屏障受损、免疫功能下降、创面处理不到位等原因，更易发生感染，对深Ⅱ度烧伤病人进行及时且必要的清创处理与治疗，是改善预后重要举措[7]。在病情平稳时，尽早行清创处理，及时清除创面坏死组织，可减轻病人全身性炎症反应，为上皮组织的生长提供良好的愈合环境[8]。削痂术后常规换药主要依靠上皮细胞增殖进行组织修复和创面愈合，该处理方式难以及时引流，极易促进细菌的生长，降低伤口愈合速度，甚至使病人出现感染或瘢痕增生，严重影响病人的生活质量。VSD技术可及时对创面的分泌物进行引流，保持创面清洁，在避免感染的同时，加速创面愈合速度[9]。

本研究分析了清创联合VSD技术或常规换药治疗对深Ⅱ度烧伤病人创面恢复的影响，结果显示，观察组创面愈合率均高于对照组，创面完全愈合时间短于对照组，且创面红肿情况和创面分泌物情况均优于对照组，提示清创联合VSD技术能有效提高深Ⅱ度烧伤病人的创面愈合率，改善创面状态，缩短创面愈合时间。苏伟海等[9]在深度烧伤病人的治疗中应用VSD负压吸引技术，发现VSD组的创面愈合时间显著少于SD-Ag组(创面给予磺胺嘧啶银乳膏)。VSD技术一方面可通过负压改善创面区域的血液循环，促进组织的修复及再生；另一方面，负压产生的机械应力可作用于皮肤来源的角质形成细胞，通过调控靶基因转录，促进皮肤细胞的增殖与损伤组织的修复[10]。此外，VSD技术可促进生长因子的释放与表皮细胞的迁移，提高细胞活力，加速创面愈合速度，达到湿性愈合[11]。

本研究还发现，清创联合VSD技术可降低深Ⅱ度烧伤病人创面的感染几率，与李松涛等[12]的研究结果类似。VSD技术采用生物半透性薄膜将创面与外界隔绝，全方位面状引流渗液、液化坏死组织等，能实现创面渗出零聚积，防止创面“二次污染”。此外，VSD技术还可改善创面氧供，有效抑制细菌繁殖。本研究中，清创联合VSD技术较传统治疗方法疼痛水平及瘢痕发生率更低，这与VSD技术可促进创面微循环、减少局部炎症反应与瘢痕增生等原因有关。

清创联合VSD治疗在提高深Ⅱ度烧伤病人创面愈合率、促进伤口愈合方面疗效确切。