超声引导下竖脊肌平面阻滞对腰椎融合内固定手术镇痛及术后恢复的影响

熊云川 李倩 刘畅 胡江 王锷

腰椎后路减压术病人术后往往存在中度以上的疼痛，常因术后疼痛控制不良不能配合早期功能锻炼，增加了血栓发生的风险。疼痛是一种复杂的主观感受，可引起个体的情绪反应，大量的消极情绪与疼痛相伴而生[1]。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)是躯干阻滞中一种新型的区域神经阻滞技术，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，安全性高、操作简单、阻滞范围广[2]。本研究采用超声引导下ESPB对行腰椎减压融合内固定手术的病人进行联合镇痛，探索更优的镇痛模式，以促进病人术后早期恢复。

对象与方法

一、对象

2022年1月～4月本院择期全麻下行两个节段以内腰椎减压融合内固定手术的病人60例，性别不限，均签署知情同意书。按随机数字表法分为对照组(气管插管全身麻醉)和研究组(超声引导下双侧ESPB联合气管插管全身麻醉)，病人年龄29～71岁，体重47～82 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：(1)患有严重的心脏、肾脏、肝脏或血液系统疾病；(2)患有可能危及生命的消化性溃疡、胃肠道出血、中枢或周围神经系统疾病；(3)有药物过敏或对酰胺类局部麻醉剂过敏史；(4)患有精神疾病；(5)穿刺点感染；(6)术前24小时内有麻醉药物使用史；(7)有麻醉物质或酒精依赖；(8)拒绝参加本研究。剔除标准：围术期出现手术或麻醉严重并发症或意外以及不能很好配合VAS评分。

二、方法

1.麻醉方法：入室后建立外周静脉通路。 (1) 研究组:病人取俯卧位，静注咪达唑仑1 mg后，超声引导下行双侧L4水平的ESPB。将低频探头(1～5 MHz) 置于旁正中矢状位，根据髂骨图像定位L5横突，向头侧移动探头，可见到L4横突和竖脊肌。采用平面内穿刺技术，由头侧向尾侧进针，针尖到达至L4横突和竖脊肌之间，回抽无血后，缓慢推注0.375%罗哌卡因15 ml。同法行对侧ESPB，观察20分钟，确认病人腰部痛觉减退，无胸闷、呼吸困难等症状后予以气管插管全身麻醉。(2)对照组:气管插管全身麻醉。全身麻醉诱导:静注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg /kg、顺式阿曲库铵0.2～0.25 mg/kg后，行气管插管机械通气。全身麻醉维持:静脉泵注丙泊酚每小时6～8 mg/kg和瑞芬太尼每分钟0.2～0.3 μg/kg，维持BIS值40～60，必要时追加顺式阿曲库铵，酌情使用血管活性药物维持SBP和心率波动幅度不超过基础值的20%。术后行病人自控静脉镇痛(PCIA) ，镇痛泵配方为舒芬太尼100 μg和昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，自控剂量2 ml，锁定时间15分钟。若VAS评分>4分，静脉注射氟比洛芬酯50 mg进行补救镇痛。

2.观察指标：(1)主要观察指标：术后2、6、12、24、36、48小时静息VAS评分及术后舒芬太尼的累积用量。(2)次要观察指标：术中病人生命体征的变化、手术时间等；术中麻醉药物使用总量;术后48小时内补救镇痛药物使用情况；镇痛药物相关并发症的发生情况。

三、统计学处理

结果

1.两组一般情况比较：两组病人性别、年龄、手术时间，HR、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1和表2。

表1 两组病人一般情况比较

表2 两组病人围术期生命体征指标比较

2.两组术中麻醉药物用量比较：研究组瑞芬太尼的用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，舒芬太尼、顺式阿曲库铵的用量与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组病人术中麻醉药物用量的比较

3.两组术后静息VAS评分及术后舒芬太尼累积用量比较：与对照组比较，研究组术后2、6、12、24小时切口静息VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后36、48小时切口静息VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术后2、6、12、24和36小时，研究组舒芬太尼累积用量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 见表5。

表4 两组不同时点静息VAS疼痛评分比较(分)

表5 两组病人不同时点舒芬太尼累积用量比较(μg)

4.两组术后48小时内补救镇痛药物和并发症发生情况比较：研究组术后48小时内使用静脉注射氟比洛芬酯50 mg的比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),两组病人术后48小时内相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组术后48小时补救镇痛和不良反应比较( 例，%)

讨论

随着加速康复外科(ERAS)时代的到来，围术期疼痛管理理念逐渐深入人心。后路腰椎减压融合内固定术创伤较大，剥离和牵拉椎旁组织常导致术后剧烈疼痛和弥漫性疼痛。手术创伤造成的炎症反应，可导致外周敏化和中枢敏化，延缓术后恢复。因此，有效的术后疼痛管理对于腰椎后路手术病人显得尤为重要。目前，非甾体类抗炎药、阿片类药物、局部浸润阻滞、区域神经阻滞等方法常被用于腰椎减压融合术后的镇痛[3]。术后静脉镇痛中广泛使用的阿片类药物本身并无抗炎的作用，只能消除对疼痛的感知，且阿片类药物的不良反应并不利于病人的术后早期恢复。随着超声可视化技术的发展，以及脊神经后支的神经解剖被清晰阐明[4]，超声引导下的区域神经阻滞被越来越多的应用于围术期疼痛管理中[5]，病人在术后早期活动、防止肺部并发症和血栓栓塞性并发症、以及降低术后死亡率等方面均将获益[6]。

Forero等[7]采用ESPB成功治疗1例严重神经病理性疼痛病人后，ESPB即在临床中开展应用。腰脊神经后支经相邻椎体的横突之间向后走行，分为后内侧支和后外侧支，后外侧支进入竖脊肌后分出肌支支配竖脊肌，后内侧支支配腰椎小关节、棘肌、回旋肌、棘上韧带及棘间韧带[8]。ESPB通过阻滞走行在竖脊肌深面的神经而达到镇痛的效果，局部麻醉药物直接扩散进入椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支和交通支均产生影响[9]。有研究表明，该技术可以根据选择平面的不同，满足不同的手术需求，而且这种阻滞方式还可以降低脊髓损伤、硬膜外血肿和中枢感染的风险[10-12]。

本研究行L4水平的ESPB，阻滞平面均能够很好地覆盖手术操作范围，满足围术期镇痛的需求，未出现局麻药中毒和穿刺部位感染、血肿等阻滞相关并发症。在术中，研究组镇痛药物使用量较对照组明显减少，考虑与局部麻醉药沿着胸腰筋膜深层向头、尾扩散而表现出广泛阻滞作用相关，相邻节段的脊神经后支也会受到不同程度的阻滞，因此减少了镇痛药物的使用。研究组病人术后2、6、12和24小时的静息VAS评分和术后36小时内舒芬太尼累积用量均明显低于对照组，且术后48小时内补救镇痛药物使用比例降低，主要原因是ESPB可阻断伤害性刺激向中枢传导，降低应激反应，优化疼痛管理。但单次ESPB，阻滞效果持续时间有限，所以两组病人在观察后期无明显区别，如能实施竖脊肌平面置管的持续阻滞，术后镇痛的效果也许更佳。

综上所述，超声引导下ESPB复合全身麻醉在腰椎减压融合内固定术中的效果确切，更符合ERAS的现实需要。ESPB阻滞范围广，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，对凝血功能要求也较低。ESPB操作简单，超声引导下横突和竖脊肌等解剖结构易于辨认，相比于椎旁神经阻滞，更为安全。应用ESPB可减少术中阿片类镇痛药物的用量，减轻术后疼痛和镇痛药物相关不良反应的发生，有利于术后恢复。