医疗损害鉴定中原因力评定的原理和方法

朱广友

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴定重点实验室，上海 200063）

关于医疗过错行为与患者损害后果之间因果关系分析的基本理论，笔者在《医疗损害鉴定中的因果关系分析理论及其应用》[1]一文中已有详细阐述，本文重点探讨医疗过错在损害后果中原因力大小评定的基本理论和主要方法，以确保医疗过错原因力大小分析逻辑的有效性、评定方法的科学性和评价结果的可靠性。

1 基于因果关系表现形式确立的评价方法

1.1 因果关系表现的基本形式

在《医疗损害鉴定中的因果关系分析理论及其应用》一文中，笔者详细阐述了域外两大法系国家有关医疗过错行为与患者损害后果之间因果关系分析的基本理论和主要表现形式，其中包括英美法系国家的“若无因果关系”“累积因果关系”和大陆法系国家的“相当因果关系”。

我国医疗诉讼实践中虽然未对因果关系分析方法作出明确规定，但对因果关系重要性的认识从来没有动摇过[2]。2005年，上海市高级人民法院在发布的《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》中指出：“因果关系的判断，通过直接因果关系、相当因果关系、复杂因果关系分析分别加以认定，并确定医疗过失原因力大小。”在其应用说明中进一步明确了具体的判定方法，即“简单的一因一果”系医疗过失直接造成损害结果的，可判断为“直接因果关系”；“多种原因共同作用”造成损害后果的，判定为“复杂因果关系”；而医疗过失为实质上增加损害结果发生的客观可能性和不可欠缺的条件的，则判定为“相当因果关系”。2008年，中华医学会在其编写的《医疗事故技术鉴定专家培训手册》中也引入了“直接因果关系”“间接因果关系”和“相当因果关系”的概念。2010年，《中华人民共和国侵权责任法》正式实施，最高人民法院侵权责任法研究小组在其编写的《〈中华人民共和国侵权责任法〉条文理解与适用》中正式确立了大陆法系相当因果关系在我国医疗诉讼中的主导地位。

1.2 因果关系表现形式与原因力判定方法

英美法系国家在判断医疗过错与损害后果有无因果关系时，首先要接受“若无检验”（but for test），即“如果没有医方的医疗过错，患者的损害后果就不会发生”，则判定医疗过错与损害后果之间存在“若无因果关系”（but for causation）；再根据“合理医学确定性”（即合理的医学概率）确定医疗过错在损害后果中的原因力大小。具体来说，当医疗过错导致损害后果发生的可能性≥90%时，且有理由排除其他的可能性，即可判定医疗过错是损害后果的全部原因。当医疗过错与损害后果不能满足“若无检验”时，则降低因果关系证明标准，适用“累积因果关系”理论，即依据“合理的医学确定性”将医疗过错在损害后果中的原因力大小评定为“促成因素”（contributing cause）或“实质性因素”（material factor）。由此可见，我国目前医疗诉讼和医疗损害鉴定中对于因果关系判定有两个主要表现形式：一是“必然因果关系”（可理解为“直接因果关系”）；二是“相当因果关系”（可理解为“间接因果关系”或者“一定的因果关系”）。其中，“直接因果关系”概念与英美法系的“若无因果关系”基本一致，“一定的因果关系”相当于“复杂因果关系”“间接因果关系”或“相当因果关系”，且与英美法系的“累积因果关系”概念基本一致。不同的是，在我国目前的医疗损害诉讼与鉴定实践中，当医疗过错与损害后果表现为“直接因果关系”时，将原因力大小再划分为“全部原因”和“主要原因”；而当医疗过错与损害后果表现为“间接因果关系、复杂因果关系或相当因果关系”时，将原因力大小再划分为“同等原因”“次要原因”（相当于“促成原因”）和“轻微原因”（相当于“实质性因素”）。

考虑到我国目前医疗损害民事诉讼因果关系分析理论与方法尚无明确规定，实践中对于因果关系分析及其表现形式的表述也不尽相同，故《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）没有使用“直接因果关系”“间接因果关系”“复杂因果关系”或“相当因果关系”等专门性术语，而是直接规定了原因力评定的具体方法（见《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）“7.3因果关系及原因 力大小”）。但根据其对于医疗过错在损害后果中原因力评定方法的表述，仍可以看出“全部原因”和“主要原因”对应的因果关系形式应为“直接因果关系”，“同等原因”对应于“共同因果关系”，而“次要原因”和“轻微原因”对应于“间接因果关系”或“相当因果关系”。简言之，《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）有关原因力评定方法与医疗诉讼实践要求基本一致，即根据医疗过错与损害后果之间因果关系的表现形式确定医疗过错在损害后果中的原因力大小。

1.3 因果关系表现形式与原因力评定方法的适用

根据因果关系表现形式确定原因力大小是原因力评定中最基本、最常用的方法，几乎适用于所有案例，其依赖于鉴定人对疾病发生、发展及转归等病理生理机制的准确理解；依赖于鉴定人对医疗过错行为在疾病发生、发展及转归等关系链条中相关作用的准确判断。以下通过案例加以进一步说明。

案例1患者男性，23岁。因右下腹疼痛不适2 h去医院急诊。当时检查为右下腹有压痛。血常规：白细胞（计数）7.5×109/L，中性（粒细胞占比）0.89。医方诊断为急性阑尾炎，并于入院当天行阑尾切除术。术前麻醉时发现患者右阴囊处有肿胀，但未再作进一步会诊检查，术后病理诊断为急性单纯性阑尾炎。当晚患者诉腹痛不适，给予地西泮（安定）10 mg。第二天早上，患者自觉右侧阴囊内剧烈疼痛不适，血常规检查示白细胞（计数）14.5×109/L，中性（粒细胞占比）0.74。下午B超示右侧睾丸明显呈弥漫性肿大改变，且睾丸存在缺血性改变。患者遂转院治疗，诊断为“右侧睾丸扭转”，并行“右睾丸切除术”，术后病理证实“右侧睾丸缺血、坏死”。

此案鉴定人认为，如果医方在患者入院时能够详细检查，及时请泌尿外科会诊并明确诊断，则患者完全有可能避免右侧睾丸缺血、坏死、切除的损害后果，故认定医疗过错在损害后果中的原因力为主要原因。针对该案鉴定分析意见，笔者需要指出的是，如果诚如鉴定人的判断，也即没有医疗过错，完全有可能避免患者损害后果的发生，而且可以排除其他因素，则应判定过错的原因力大小为全部原因。

案例2患者男性，60岁。因前列腺增生导致下尿路梗阻，并发展为梗阻性慢性肾功能不全。住院治疗期间，医方对患者业已存在的肾功能障碍没有引起重视，使用了对肾脏有毒性作用的庆大霉素。家属以医方使用庆大霉素导致患者肾功能衰竭为由要求医方承担赔偿责任。

医学会鉴定认为，医方使用大剂量庆大霉素存在不足，但根据患者的病史、临床表现及B超检查所示，患者用药后未出现病情加重，故患者肾功能受损与医方使用的不当药物之间无必然的因果关系。但法院认为：患者的B超检查已显示其右肾有积液后，该院仍未对此下尿道梗阻引发的肾功能异常予以确认并治疗，而是对其使用了老年人和肾功能不全病人应当慎用的庆大霉素，并且是多日较大剂量的使用，该用药的原则性错误无疑加重了患者的病情，故应当认定医疗过失行为与患者目前伤情之间存在因果关系。

值得注意的是，案例1中的因果关系分析基于“必然因果关系”（即“直接因果关系”）理论，是可能通过现代医学科学或循证医学加以证明的。而案例2中的因果关系分析基于“相当因果关系”理论，是难以通过现代医学科学方法加以证明的，只是在现实条件下有可能发生，通过经验法则加以分析、评定。

2 基于疾病预后情况确立的评价方法

2.1 “全或无规则”的启示

在英美法系国家，早期对于医疗损害的赔偿实行的是“全或无规则”（all-or-nothing rule），根据全或无规则，如果患者生存或康复机会等于或小于50%时，即使医方的医疗过失与患者的损害后果之间存在因果关系，患者也将得不到任何赔偿，因为过错引起损害的可能性不大。相反，如果患者的生存或康复的可能性超过51%，则推定过错是患者死亡或残疾的原因，患者将可以得到包括自身疾病后果在内的所有赔偿[3]。由此可以得到以下启示：患者就诊时其生存或康复的可能性大于不可能性时，若由于医方的过错导致患者的这种可能性丧失，则视为医疗过失与患者损害后果存在直接因果关系，医疗过错在损害后果中的原因力为全部原因；反之，则认为医疗过失与损害后果不存在因果关系，医方不承担任何赔偿责任。

在沃伦诉德保罗健康中心（Wollen v.DePaul Health Center）一案中[4]，法院认为，在误诊的情况下，如果原告未能以合理的医学确定性证明被告的过错造成了原告的损害，则法律要求他们必须通过统计学分析结果证明医疗过错与其损害后果之间存在因果关系。为了便于理解，法院将该案所涉及的医疗问题分为三种可能性：第一种可能性可以称之为“若无因果关系”（but for test）。在这种情况下，患者患有疾病，在其寻求诊疗的特定时期，存在一种治疗方法，这种治疗方法在绝大多数情况下有效。除非患者或医师在诊疗过程中出现过错，否则此类疾病在此阶段内很少会出现死亡。第二种可能性正好相反，患者所患疾病没有已知的可治愈的方法，医疗手段充其量只能延长患者的生命且延长时间有限，除了少数患者自发缓解或治愈外，绝大多数患者的结局必然都是在短期内发生死亡。第三种可能性是医师的治疗对相当数量的病例会取得疗效，但对另一部分可观数量的病例则将无效。此种情形下，患者的结局有可能是存活，也有可能是死亡，即使疾病能够得到及时诊断，但医学专家不可能以“合理的医学确定性”说明误诊或漏诊对患者预后究竟会产生什么具体的影响。

2.2 “疾病预后”与原因力评定方法

借鉴以上分析，笔者认为在当前医疗损害鉴定中，可以根据案件当时医疗条件下的“疾病预后情况”，判断医疗过错与损害后果因果关系的基本形式与原因力大小。

第一种情形（可治愈性疾病）：即患者在寻求诊疗的某个时期，存在一种有效的或在绝大多数情况下有效的诊疗方法，除非医师的过错或患者的自身原因，在此阶段患者发生死亡或遗留功能障碍等严重不良后果是非常罕见的。此种情形，医疗过错与损害后果之间的因果关系判定为“直接因果关系”，相应的原因力可以评定为“全部原因”或“主要原因”。第二种情形（低治愈性疾病）：与第一种情形相反，患者的疾病没有已知的治愈方法，医疗手段充其量只能延长患者的生命（生存期）且延长的时间有限。在绝大多数病例中，除少数自发缓解或治愈外，该病是致命的。此种情形下，医疗过错与损害后果之间的因果关系判定为“间接因果关系”或“相当性因果关系”，相应的原因力可以评定为“次要原因”或“轻微原因”。第三种情形（预后不确定性疾病）：在这种情形下，患者所患疾病没有确定的治疗方法，医师的治疗在相当数量病例中有效，在与此相当的另一部分病例中无效；即使患者疾病能够被及时诊断，医学专家也不可能以合理的医疗确定性来说明如果得到及时的治疗其最终结果会是什么。此时的因果关系判定为“共同因果关系”（累积因果关系），相应的原因力可以评定为“同等原因”。

2.3 “疾病预后”与原因力评定方法的适用

基于疾病预后建立的原因力评定方法适用于那些无法通过“若无因果关系”理论证明，但可以通过现有的流行病学资料或循证医学方法并以“合理的医学确定性”（即合理概率）来判断因果关系形式和原因力大小的情形。

案例3患者女性，30岁。因“畏寒、发热伴恶心、呕吐1天”于某日晚19:30急诊，诊断为“急性上呼吸道感染”，予抗感染、解热等对症治疗。因疗效不佳，于第三日凌晨5:00再次急诊，查体见T 40℃，BP 18.26/9.73 kPa（137/73 mmHg），HR 70次/min，心电图示室性期前收缩，房室阻滞Ⅰ度，心室内传导阻滞，QT间期延长，S-T段异常，怀疑右心室肥大。继续予抗感染、解热等对症治疗。同日上午9:00患者出现心跳骤停，经临床复律成功。上午11:00经全院多学科会诊，考虑患者系感染引起感染性休克、多器官功能衰竭。患者终因病情危重、抢救无效而死亡。

此案经市级和省级两级医学会组织专家鉴定，均认为医方存在误诊的过错，但对因果关系持不同意见，前者认为医疗过错在损害后果中的原因力应为“同等原因”，而后者认为是“轻微原因”。专家辅助人在查阅了相关文献后认为，大多数心肌炎患者经适当治疗后均能痊愈，且不遗留任何症状和体征[5]，即使是急性重症病毒性心肌炎，其平均死亡率也仅为13.2%。因此认为，本例患者死亡既有临床误诊误治的因素，也有患者病情危重（起病急、进展快）等自身因素，结合急性重症心肌炎的预后情况，医疗过错在患者死亡的后果中其原因力宜评定为同等原因[6]。

案例4患者男性，40岁。因“左侧基底节区脑出血破入脑室”，入院时呈中度昏迷，左侧瞳孔散大。CT示左侧脑基底节区出血破入脑室（出血量约60 mL），中线偏移1.3 cm，脑疝形成。临床急诊行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后并发急性肾衰竭、大面积脑梗死和脑干出血。终因病情危重、抢救无效而死亡。家属以医方违规使用甘露醇及美罗培南为由提起诉讼。

鉴定人认为：患者脑出血、脑疝形成并发急性肾衰竭、大面积脑梗死和脑干出血，病情极为凶险、危重，是导致其死亡的根本原因。医方在患者出现急性肾衰竭后仍采用甘露醇静脉滴注，并继续使用美罗培南欠妥当，存在过错，且不能完全排除甘露醇及美罗培兰对患者疾病的发展有一定程度的不利影响。故建议医疗过错在损害后果中的原因力为“轻微原因”。笔者查阅文献发现，急性高血压基底节区出血病人出血量超过50 mL时，其死亡率为69.6%[7]，当出血量超过80mL时，其死亡率为100%。此外，血肿破入脑室者死亡率高于非破入脑室者。因此认为，考虑到患者疾病本身的复杂性和严重性，以及医疗过错对损害后果影响的不确定性，综合评定医疗过错在损害后果中的原因力为“轻微原因”是比较合理的。

3 基于“机会丧失理论”确立的评定方法

3.1 “机会丧失理论”的基本概念

机会丧失理论的基本概念：每个患者都有一定的获得康复的可能性，不管这种可能性是高还是低，只要患者确有可能获得不同程度康复的机会，如果因为医务人员的过错导致这种机会减少或丧失，患者就有权提出诉讼并获得赔偿。机会丧失赔偿与通常的医疗损害赔偿并不相同，其不是因为患者身体受到现实损害而要求获得赔偿，而是患者因丧失获得更好的治疗或康复结果的机会应获得的赔偿。

机会丧失理论在我国医疗损害诉讼实践中已经获得认可，最高人民法院认为，在低治愈率患者医疗损害赔偿案件中，患者依照传统因果关系理论难以证明其损害与医疗过失行为之间存在因果关系，故获得赔偿的可能性极小。为平衡医方和患方利益，在此类医疗损害赔偿案件中，可借鉴存活机会丧失理论，以法律上的因果关系代替事实上的因果关系，对医方和患方的举证责任进行合理分配，并将期待适当治疗利益作为赔偿对象，以比例因果关系原则为基础，由法官酌定赔偿数额。所谓“比例因果关系”实际上就是患者因医疗过错导致生存或康复机会丧失的几率[8-9]。

3.2 “机会丧失率”计算的基本方法

马赛诸塞州最高法院在审理松山先生遗孀诉伯恩鲍姆医生（Matsuyama v.Birnbaum）一案中规定了计算此类损失的五个程序：（1）发生实际损害时在法律规定上所允许的全部损失赔偿总额；（2）医疗损害发生前的生存（康复）几率；（3）医疗损害发生后的生存（康复）几率；（4）医疗损害发生前与发生后生存（康复）几率之差值；（5）医疗损害发生前后几率差值与全部损失赔偿总额之乘积。并且举例说明损失计算具体方法：如患者因非正常死亡的全部价值为600 000美元。在医疗前，患者存活的几率为45%。在医疗损害发生后，患者仅有15%的生存机会，医疗损害使患者的生存机会减少了30%，则患者的实际损失为：30%（机会减少）×600 000美元（全部价值）=180 000美元。其他一些法院对损失计算采取了同样的方法。俄克拉荷马最高法院举了一个例子：非正常死亡的全部价值为500 000美元。患者在医疗损害发生前存活的几率为40%。在医疗损害发生后，患者有25%的生存机会。根据生存机会减少15%的实际情况，法院建议，患者的损失为：15%×500 000美元=75 000美元。这种计算方法是法院在因果关系分析和损失计算概念化时常用的方法。当因果链条中存在多个统计相关事件时，机会丧失率的计算则更为复杂[10]。

根据“生存机会丧失”或“康复机会丧失”计算及法庭有关赔偿数额的裁定可以看出，“机会丧失率”既反映了医疗过错与损害后果之间的关联强度（即因果关系的形式），又反映了医疗过错在损害后果中的原因力大小。

3.3 “机会丧失率”与原因力评定方法的适用

基于“机会丧失率”确立的原因力评定方法主要适用于那些低治愈率疾病的医疗损害赔偿纠纷案例，需要依赖于可靠的流行病学研究结果或循证医学证据作为论证的基础。希望以下案例能进一步说明这种理论的实际使用。

案例5患者男性，30岁。以“突发头痛、头晕伴恶心、呕吐1天”等入院。入院诊断“头晕（病因）待诊，后循环缺血；高血糖；高血压”等，遂予营养保护脑组织药物应用、控制血糖等综合治疗。当日下午患者出现右侧肢体肌力下降、巴氏征（+）。院方考虑其发生“急性脑梗死”，继续予以脑保护、甘露醇脱水等综合治疗。第二天上午MRI示：左侧基底节区点状急性脑梗死，左侧椎动脉局部闭塞。第三天上午出现言语不利，左侧肢体偏瘫，右侧偏瘫加重，MRI示：桥延部急性脑梗死、脑干梗死。一个月后患者无好转，出院。

鉴定人认为，医方未能及时诊断并错过溶栓治疗黄金时机，存在医疗过错，且该过错是患者损害后果（残疾）的主要原因。但专家辅助人认为，根据《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》，中国每年新发的脑卒中患者约有200万，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾而不能独立生活[11]。而急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。脑卒中患者危险因素难以控制，60 %左右的患者处于复发高危险状态[12-13]。根据以上几组数据大致可以明确，即使没有医方的过错，患者完全康复机会约30%。综合考虑本例患者脑卒中发病急、预后差、致残率高以及目前国内临床溶栓治疗普及率普遍较低的实际情况[14]，认为医疗过错在损害后果中的原因力应评定为次要原因。

案例6患者女性，42岁。因“白带增多3个月”于2019年7月9日去A医院就诊，医方经B超检查显示“宫颈多发囊肿”，遂行“子宫囊肿切除术”。术后4个月患者因病变复发去B医院就诊，医方取活检后诊断为子宫颈高分化腺癌（IB3期），经2次化疗后，于2020年2月13日为患者行“开腹广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+肠粘连松解术”。术后病检提示：子宫颈高分化腺癌（IB3期），癌组织侵犯宫颈肌壁深部肌层。

鉴定人认为，医方违反宫颈癌筛查指南要求，未对患者实施“三阶梯筛查方案”，存在医疗过错；该过错致使患者未能得到早期诊断和早期治疗，与患者损害后果之间存在因果关系。根据文献报道，宫颈癌I期病人的5年生存率为81.6%；Ⅱ期为61.3%；Ⅲ期为36.7%；Ⅳ期仅为12.1%，假定患者于2019年7月在A医院就诊时明确诊断为宫颈癌，应属宫颈癌I期，其5年生存率为81.6%，而至2019年12月在B医院确诊宫颈癌时属宫颈癌Ⅲ，其5年生存率为36.7%，即被告医院的过错导致被鉴定人5年生存率减少了约45%。考虑到“细胞学筛查”和“阴道镜筛查”结果仍具有一定的不确定性，鉴定人认为医疗过错在患者损害后果中的原因力为次要原因。

4 结语

本文介绍了基于因果关系表现形式、“全或无规则”和“疾病预后情况”确立的原因力评定的不同方法，其共同点在于都是以损害后果发生的概率为基础，不同点在于证明的标准和适用的具体案情有所不同。希望此文能够作为《医疗损害司法鉴定指南》的细化和实际操作提供参考，对鉴定人能够有所裨益，不妥之处也欢迎批评指正。