LC术中经静脉注射吲哚菁绿最佳给药剂量的探讨

王潇宁，吴硕东，汪聪，邱锐

（中国医科大学附属盛京医院 第二普通外科，辽宁 沈阳 110004）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆囊良性疾病治疗的首选术式[1]，但LC术也存在一定的手术并发症，其中胆管损伤（bile duct injury，BDI）是较为严重的并发症，一旦发生将对患者身心造成很大负担[2-3]，因此亟须一种可以明确胆管解剖及胆管与毗邻组织关系的术中胆管显影方式，降低BDI的发生率。吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）因其经外周静脉注射及肝脏选择性摄取后只经胆汁排泄的代谢特性，以及与胆汁中黏蛋白成分结合后可在近红外光激发下显影的荧光特性，为术中LC荧光可视化提供了可能[4]。目前，ICG荧光导航技术的安全性、有效性已得到证实[5]，针对ICG经外周静脉注射的实时性，我们进行了术中经静脉注射的尝试。本研究旨在探讨术中经静脉注射ICG行荧光导航在LC中的应用价值，以便利用ICG荧光胆管造影的LC可视化可以更好地被推广及应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集中国医科大学附属盛京医院第二普通外科2020 年6 月至11 月期间符合纳入标准且行荧光LC的患者资料。纳入标准：（1）术前影像学诊断为胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉或胆囊腺肌症；（2）符合胆囊切除术手术指征；（3）肝功能Child-Pugh分级为A级。排除标准：（1）对ICG有既往过敏史或碘过敏者；（2）无法耐受手术者；（3）拒绝参与研究者。符合纳入标准的患者共40例，患者在术前通过信封法随机平分至ICG剂量为0.125 mg、0.250 mg、0.500 mg、1.000 mg四组中（每组10例）。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 实验材料及操作

1.2.1 实验器材：本研究采用的荧光腹腔镜器械为KARL STORZ Endoscope，注射用ICG（25 mg）产自丹东医创药业有限责任公司。

1.2.2 不同剂量ICG溶液的配制：见图1。

图1 不同剂量ICG溶液的配制

1.2.3 实验过程：术前通过信封法选择实验剂量，于建立气腹并初步探查胆囊及胆囊三角后由助手经外周静脉缓慢注射相应剂量的ICG溶液。术者于白光模式及荧光模式切换下完成手术操作，术中完整采集手术视频，统计肝脏显影时间及胆囊管-胆总管（CD-CBD）连接处成功显影时间：术者及助手肉眼见目标处清晰荧光的最早时间即定义为成功显影时间。同时统计给药后5 min、10 min、15 min、20 min肝脏和CD-CBD连接处的荧光强度以及强度对比值：即术中记录手术视频，在视频中截取给药后5 min、10 min、15 min、20 min的图像，于肝脏和CD-CBD连接处分别随机选取3 点，应用Image J软件测定荧光强度的平均值作为该时刻肝脏和CDCBD连接处的荧光强度，荧光强度对比值=（CD-CBD连接处荧光强度-肝脏荧光强度）/255[6]。术后由术者及助手不记名填写术中荧光效果评价调查表。

1.3 参与评价的统计指标

（1）显影情况：肝脏显影时间及显影强度、CDCBD连接处显影时间及显影强度、荧光强度对比值。

（2）术前情况：年龄、性别、白细胞（WBC）、白蛋白、胆囊炎病史、胆囊壁厚度等。

（3）术中及术后情况：手术时间、手术类型（单孔LC、三孔LC）、术中出血量、术后住院时间等。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以频数或百分数表示，组间比较采用χ2检验，不符合χ2检验的用Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

4组患者的基本资料及术中术后情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1、2。

表1 4组患者术前基本资料

表2 4组患者术中及术后情况

2.2 术中荧光显影情况

4个剂量组患者给药后5 min、10 min、15 min及20 min术中荧光显影情况见图2～5，随着给药剂量的增加，肝脏背景荧光强度亦明显增加；0.125 mg组显影时间较长，4组肝脏[（92±29）svs（53±30）svs（33±12）svs（31±11）s，F=15.500，P＜0.05]、CD-CBD连接处[（933±101）svs（755±123）svs（771±111）svs（767±110）s，F=3.695，P＜0.05]显影时间具有统计学差异；0.500 mg、1.000 mg组给药20 min时CD-CBD连接处显影率可达到100%，4 组间给药20 min时CD-CBD连接处显影率差异具有统计学意义（60%vs80%vs100%vs100%，χ2=7.157，P＜0.05）（表3、4）。同时，给药20 min时，0.125 mg组、0.250 mg组CD-CBD连接处荧光强度仍较低[（64.149±58.808）vs（101.495±58.247）]，易导致显影不清晰、延长手术时间等，然而此时0.500 mg组、1.000 mg组CD-CBD连接处荧光强度相对较高[（160.033±31.835）vs（167.678±43.101）]，可获得较为清晰、稳定的肝外胆管显影图像，见表5。统计0.500 mg组、1.000 mg组给药15 min、20 min荧光强度对比值发现，15 min时0.500 mg组优于1.000 mg组[-0.058（-0.082，0.057）vs-0.223（-0.362，-0.038），H=3.863，P＜0.05]，见表6。

表3 4组患者肝脏及CD-CBD连接处显影时间（s）

表4 4组患者肝脏、胆囊管、CD-CBD连接处给药20 min时显影率[例（%）]

表5 4组肝脏及连接处荧光强度随给药时间变化情况

表6 0.500 mg组、1.000 mg组给药15 min、20 min荧光强度对比值

图2 0.125 mg组显影情况

图3 0.250 mg组显影情况

图4 0.500 mg组显影情况

图5 1.000 mg组显影情况

2.3 术中荧光效果评价调查

针对参与本研究的10名医师进行不记名术中荧光效果评价调查，其中，60%的医师认为最适宜的术中静脉注射剂量为0.500 mg，此时即可获得快速、稳定的肝外胆管显像，且肝脏荧光污染较低，进行手术感觉最舒适；20%的医师认为1.000 mg为最适宜的注射剂量，其余20%的医师认为0.250 mg即可满足肝外胆管显影要求。大多数（90%）的医师认为针对术中发现胆囊三角粘连严重，肝外胆管解剖识别困难的LC，术中静脉注射ICG是有效的。也有医师认为对于BMI较高或肥胖的患者，术中注射ICG无法达到有效的胆管显影，其可能由于胆囊三角的脂肪堆积所致肝外胆管显影不清晰。90%的医师认可LC术中静脉注射ICG的有效性，其他医师则认为术中静脉注射ICG显影需等待较长时间，以及不可避免的肝脏荧光污染给术者带来不适。

3 讨论

3.1 ICG荧光胆管造影的优势

作为LC的严重并发症之一，医源性胆管损伤（BDI）造成的胆漏以及胆管狭窄等需要多次手术干预，处理不及时甚至可能危及患者生命[7]。如何避免BDI，外科医师进行了各种术中胆管显影方式的探索，包括术中X线胆管造影、术中超声等，但这两种方法操作费时、存在辐射，且需要专业人员的协同。ICG荧光胆管造影作为一种新兴技术，近年来已广泛应用于多个医学领域，尤其是肝胆外科[8-9]。ICG荧光胆管造影无毒且成本低廉，辅助术者术中实时识别胆管解剖，及时发现解剖结构的变异，预防胆囊床出血及胆漏，降低术后并发症发生率[10]。

3.2 与国内外同类研究之异同

LC术中ICG荧光导航的给药途径包括经外周静脉注射及经胆管直接注射两种[11-13]。国内外研究中，ICG外周静脉注射的注射时机通常选择在术前[14]，然而此方法耗费人力物力，且具有给药时间长、不可控的缺点。当术中发现胆囊及周围组织解剖结构不清晰或存在解剖变异时，往往已错过术前经静脉注射的最佳时机，因此，实现ICG荧光导航的实时性，是亟须解决的问题。我们进行了术中经静脉注射的尝试，以探究不同给药条件下LC术中胆管荧光显影的状态。术中经静脉注射ICG国内外至今尚无统一规定的给药剂量，本研究通过分析4 组不同给药剂量的患者LC术中肝外胆管显影时间及显影率、荧光强度及荧光强度对比值，初步提示LC术中经静脉注射ICG荧光导航的最佳注射剂量为0.500 mg。

3.3 本研究的优势与不足

术中经静脉注射ICG荧光显影技术是一种十分简便且较为理想的术中胆管显影方式，0.500 mg ICG剂量较低，保障患者安全性的同时又能保证肝外胆管可视性，且能降低肝脏荧光信号干扰，可满足LC绝大多数情况下的荧光需求。该方案可常规应用于荧光导航LC中；当存在粘连、胆囊三角脂肪堆积严重时，可酌情增加ICG剂量。但本研究尚存在一定的局限性，胆囊炎症程度的不同以及腹腔镜术中镜头光源角度的不同等，可能对采集手术视频截取术中图像测量荧光强度造成一定的结果误差，在以后的研究中有待改进，且病例数有待扩充。