难治性小肠闭锁术后早期非计划性再手术的原因及对策

陈力，刘慧丽，邵雷朋，王献良

(郑州大学附属儿童医院 新生儿外科，河南 郑州 450000)

先天性肠闭锁是新生儿较常见的一种消化道畸形，也是引起新生儿肠梗阻的常见病因之一，主要原因有肠管空泡化障碍、肠管血运障碍、肠管炎症等，其发病率为(1.6～3.4)/10 000，且近年来有上升趋势[1]。先天性肠闭锁的临床表现各异，手术是唯一可以挽救患儿生命的治疗方法，通过及时有效的手术治疗，大部分患儿可以有较好的预后，但是对于难治性小肠闭锁，由于一些术后并发症可能需要进行非计划再手术干预。小肠闭锁近远端直径比、Ⅲb型小肠闭锁、Ⅳ型小肠闭锁、合并胎粪性腹膜炎、肠旋转不良等因素与非计划性再手术的发生有关[2]。为减少并发症的发生，探索更合理的治疗方式，提高患儿的生存质量，本研究收集了郑州大学附属儿童医院2015年1月至2020年12月新生儿外科收治的难治性小肠闭锁患儿的临床资料，对术后早期出现相关并发症而进行再手术的原因及处理对策进行了分析、探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2020年12月郑州大学附属儿童医院新生儿外科收治的85例难治性小肠闭锁患儿，其中男39例，女46例。纳入患儿为病变肠管符合近端肠管和闭锁远端肠管直径之比大于4∶1，且符合以下两者之一者：(1)特殊闭锁类型，包括高位空肠闭锁(闭锁部位距离Treitz韧带20 cm以内)、Ⅲb型小肠闭锁(闭锁两端系膜缺损较大，使远端的小肠如刀削的苹果皮一样呈螺旋状排列，一般血供较差)、Ⅳ型小肠闭锁(多发性肠闭锁)；(2)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型小肠闭锁合并复杂型胎粪性腹膜炎、先天性肠旋转不良、近端坏死、消化道穿孔以及其他较复杂的消化道畸形等。未纳入合并严重致死性畸形的患儿。

1.2 手术方式患儿入院后均接受手术治疗，根据术者自身经验选择不同的手术方式：肠切除一期吻合术，即近端肠管部分切除裁剪后与远端发育不良的肠管行端端吻合；双腔造口术，即近端肠管与远端肠管不吻合，两断端固定造瘘口于腹壁外；Bishop-Koop肠吻合肠造口术，即近端肠管与远端肠管行端侧吻合，远端肠管造瘘口固定于腹壁外。术后有21例患儿早期行非计划再手术。

2 结果

再次手术的原因及方式如下。(1)吻合口相关并发症：8例患儿术后因吻合口狭窄接受手术治疗，时间为术后13～30 d，其中2例患儿行Bishop-Koop肠吻合肠造口术，3个月后关瘘顺利，5例行原吻合口切除再吻合，1例行肠折叠漏斗状吻合(1例于术后31 d再次因吻合口狭窄行吻合口切除再吻合术，1例于术后27 d探查见吻合口狭窄，远端肠管发育仍较差，行Bishop-Koop肠吻合肠造口术)；2例患儿术后发生吻合口瘘，手术时间为术后13、17 d，均行双腔造口术，院外给予远端小肠间断注奶促进其发育，3个月后顺利行关瘘手术。(2)6例患儿术后因发生粘连性肠梗阻，通过保守无效后行肠粘连松解术，再次手术的患儿在首次手术时均合并胎粪性腹膜炎，再次手术时间为术后8～21 d，其中2例存在吻合口狭窄，同时行原吻合口切除再吻合术。(3)2例患儿术后出现反复呕吐、不全肠梗阻、营养不良，造影可见近端肠管扩张明显，考虑功能性肠梗阻，其中1例患儿行近端剪裁漏斗状再吻合，1例患儿十二直肠扩张明显行十二指肠折叠肠吻合术。(4)2例患儿术后因出现坏死性小肠结肠炎再次接受手术治疗，其中1例术后10 d行双腔造瘘术，3个月后按计划顺利关瘘。1例患儿家属放弃治疗。(5)1例患儿于术后25 d因腹胀不缓解接受手术治疗，术中快速冰冻病理提示肠神经节发育不良，行双腔造口术，6个月后行腹腔镜辅助下巨结肠根治术。随访21例患儿中仅有1例因放弃治疗而死亡，20例后期均恢复良好，接受再次手术干预患儿无死亡病例。患儿具体手术情况见表1。

表1 21例非计划性再次手术患儿的临床资料

3 讨论

难治性小肠闭锁术后并发症的发生和非计划性再手术的进行均与首次手术方式的选择存在相关性[3]。目前手术方式趋于多样化，主要为肠切除一期吻合术、双腔造口术、Bishop-Koop肠吻合肠造口术。由于肠切除一期吻合术可以一次完成手术并保持肠道的连续性，无需行第2次手术进行关瘘从而可减少住院次数，所以目前手术方式仍以肠切除一期吻合术为主，但术后并发症的发生风险高于双腔造口术和Bishop-Koop肠吻合肠造口术。本研究纳入85例难治性小肠闭锁，其中21例发生非计划性再手术，占比24.7%，比率较高。通过对高位空肠闭锁折叠近端肠管至屈氏韧带，直至直径为1.5～2.0 cm，再与远端吻合，不仅有助于肠功能的恢复，还可以减少术后并发症的发生[4]。Bishop-Koop肠吻合肠造口术较其他手术方式的术后并发症更少，发生非计划性再手术率低，并且关瘘时患儿的营养状况相对于双腔造口术好，是相对安全可靠的手术方式[5-7]。Bishop-Koop肠吻合肠造口术同样可以保持肠道的连续性，维持体液及电解质的平衡，降低吻合口的张力，减少吻合口狭窄等并发症的发生[8]。但一期吻合可减少手术次数，创伤相对较小。随着吻合技术和营养支持手段的改进，在条件允许的情况下尽可能一期吻合，保留有效肠管。当远端肠管非常细小、吻合困难时可行Bishop-Koop肠吻合肠造口术，若合并肠穿孔、肠坏死、腹腔污染严重、一般情况较差难以耐受手术时，选择双腔造口术较为适宜。

在本研究中，因吻合口相关并发症行再手术治疗的患者为10例，为非计划再手术占比最高的原因。闭锁的近、远端肠管直径之比大于4∶1，差距较大，导致吻合口处张力过大，吻合口处于水肿状态，加之血供欠佳、吻合技术水平等因素，造成吻合口狭窄或者吻合口瘘[9]。本研究10例因吻合口相关并发症再手术患儿中，6例患儿行原吻合口及近端扩张肥厚肠管切除再吻合，其中2例患儿后期再次因吻合口狭窄行第3次手术治疗，考虑原因为后期远端肠管发育不良，近、远端肠管直径比仍较大，造成吻合口狭窄、吻合口瘘的因素仍存在。4例患儿行造瘘术，其中2例行Bishop-Koop肠吻合肠造口术，2例行双腔造口术，患儿预后良好，体质量增长理想，均能够按时关瘘。肠切除一期吻合术较Bishop-Koop肠吻合肠造口术和双腔造口术出现吻合口相关并发症的风险高，所以肠切除一期吻合困难的时候可以选择行造口术。如果行双腔造口术则可在术后肠道功能恢复后远端小肠进行间断注奶，促进远端细小肠管的发育，关闭造瘘口时近远端肠腔直径差距会缩小，不仅利于后期吻合，而且再次出现并发症的风险也会随之降低，Bishop-Koop肠吻合造口术也具有这一优点。

在本研究中，有6例患儿术后因粘连性肠梗阻再手术，并且第1次手术时均合并胎粪性腹膜炎。有研究表明，胎粪性腹膜炎与后期非计划性再手术的发生相关[2]。肠闭锁术后出现呕吐、停止排便、腹胀，腹部平片可见肠梗阻表现等，均应考虑粘连性肠梗阻的可能。本组6例再手术患儿在保守治疗无效后及时得到手术治疗，均无肠坏死。于腔镜下行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻具有创伤小且术后恢复快等优点[10]。腹腔镜手术是针对单纯粘连性肠梗阻的一种较好的选择。当出现粘连性肠梗阻时，保守治疗无效后应积极行手术干预，同时根据患儿情况及术者自身腔镜技术技巧可选择腹腔镜下肠粘连松解术。

肠闭锁术后肠道功能的尽早恢复是术后首要解决的问题。术后出现功能性肠梗阻的主要原因为近端肠管扩张严重失去运动能力，近远端肠管直径的巨大差异，吻合后缺乏有效蠕动来推动肠内容物通过吻合口[11]。临床上多采用缓慢缩小近远端肠管直径比来预防术后出现功能性肠梗阻[4]，如漏斗状吻合可以减少肠管扩张导致的肠内容物瘀滞，改善肠功能[12]。当出现功能性肠梗阻时，处理方式与吻合口狭窄引起的不全性肠梗阻的手术方式不同。对本研究中出现的1例功能性肠梗阻患儿行近端肠管折叠后与远端肠管再吻合，另1例行近端扩张肠管剪裁成漏斗状与远端肠管吻合。上述患儿均取得了较好的预后。

肠闭锁术后发生坏死性小肠结肠炎的机制目前尚不明确，普遍认为可能与早期肠内营养不当相关。术后早期肠内营养的作用并不在于提供营养，而是滋养肠黏膜，维护肠屏障功能，促进肠蠕动，改善免疫功能，建立并调节肠道菌群[13]。当出现肠闭锁术后坏死性小肠结肠炎时，如何把握手术时机十分重要。门脉积气、肠壁积气并不是出现坏死性小肠结肠炎的手术指征，消化道穿孔是绝对的手术指征，但此时往往已进展严重。在确诊为肠闭锁术后坏死性小肠结肠炎后，保守治疗24～48 h，若效果不佳应积极进行手术治疗[14]。本研究中仅1例手术患儿为保守治疗48 h无效行双腔造瘘，术后恢复良好。

肠闭锁可能还合并其他并发症，如肠神经节细胞发育不良、肠旋转不良等[15]。本研究中1例患儿术后腹胀不缓解，经腹腔探查，术中快速冰冻病理提示肠神经节细胞发育不良，暂行双腔造口术，后行根治术。应警惕肠闭锁合并其他疾病，这需要全面了解患儿病史及病情，避免漏诊。

通过病例分析总结难治性小肠闭锁术后早期非计划性再手术的原因及对策，回顾性探讨如何减少术后并发症的发生，有助于进行合理治疗、提高患儿生存质量及降低非计划性再手术的发生率。