智谋在进展期胃癌患者癌因性疲乏和失志间的中介效应

顾小晖，贾智慧，张博雅，刘超

(1.郑州大学第二附属医院 a.普外科二病区;b.感控管理科，河南 郑州 450014；2.郑州大学 医学科学院，河南 郑州 450052)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在我国均位列第三[1-2]。胃癌早期症状不明显，多数患者就诊时已处于进展期[3]。进展期胃癌患者存在腹痛、呕吐、消瘦等一系列症状，多需接受以手术为主的综合治疗。疾病和治疗所引起的不良反应往往会使患者产生疼痛、恶心、疲乏等不适症状及焦虑、无望等负面情绪。癌因性疲乏是与癌症或癌症治疗相关的一种客观、持续性疲劳或疲惫感，是癌症患者最常见的具有破坏性和干扰性的症状，严重影响患者身心健康，降低其生活质量[4]。失志综合征是指患者由于失去生活的目的和意义而表现出的绝望、无助的痛苦症状[5]。这些症状会严重损害患者的应对能力和生存意愿，影响患者康复[6]。研究显示，23.7%～88.8%的癌症患者存在失志[7]，晚期癌症患者的失志比率更是高达73%[8]。智谋是心理健康的一个重要预测因子，是个体独立执行日常事务的能力，以及当个体无法独立执行日常事务时从外界获得帮助的综合能力，是个体获得和恢复健康所必需的认知和行为技能的总和[9]。以往研究表明，较高智谋水平的患者会以积极的方式应对疾病，其疲乏、抑郁程度也相对较低[10-11]。目前，国内关于失志的研究较少，未能检索到失志与智谋、癌因性疲乏的相关性研究。本研究在回顾文献的基础上，探索进展期胃癌患者的失志水平，以及智谋在进展期胃癌患者癌因性疲乏与失志间的内在联系，以期为采取积极措施提升胃癌患者疾病应对能力、降低癌因性疲乏和失志水平提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年5月至2020年10月在郑州大学第二附属医院普外科、肿瘤科病房接受术后化疗的145例进展期胃癌患者作为研究对象。本研究共发放调查问卷145份，回收有效问卷132份，有效回收率为91.03%。本研究已通过郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合进展期胃癌的诊断标准[12]；②年龄≥18岁；③知晓自身病情；④对本研究内容知情，签署知情同意书。(2)排除标准：①存在认知、交流障碍或患有精神疾病；②近期生活中发生其他重大事件；③合并重要器官严重损害；④因其他因素退出。

1.3 研究工具

1.3.1一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、疾病分期等。

1.3.2中文版失志量表(demoralization scale mandarin version，DS-MV) DS-MV由Kissane英文版失志量表汉化而来，已用于测评我国癌症患者的失志水平[13]。量表共计24个条目，分无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感、失败感5个维度。采用0～4级评分，得分越高表示患者失志综合征程度越严重。量表分数<30分为轻度失志，30～35分为中度失志，>35分为重度失志[14]。DS-MV信效度良好，Cronbach’sα系数为0.928，重测效度为0.941。

1.3.3智谋量表(resourcefulness scale，RS) RS包括个人智谋(16个条目)和社会智谋(12个条目)2个维度，共28个条目[9]。采用Likert 6级评分法，总分0～140分。总分越高，表明智谋水平越高。量表信效度良好，Cronbach’sα系数为0.825，重测效度为0.853。

1.3.4癌因性疲乏量表(cancer-related fatigue scale，CFS) CFS由Okuyama等[15]编制而成，用来评估癌症患者的疲乏程度，包括躯体、情感、认知3个维度，15个条目。量表采用Likert 5级评分法，总分越高，提示疲乏程度越重。Cronbach’sα系数为0.865，重测效度为0.883，信效度良好。

1.4 质量控制调查人员均经过统一的培训，使用统一的指导用语，告知患者本研究采用匿名原则，以患者自评的方式进行资料收集。针对受教育程度较低、视力下降、理解困难的患者可采用他评的方式。所有问卷均由调查人员进行当场回收并检查问卷完整性。调查结束后对回收问卷进行审核，剔除无效问卷。

2 结果

2.1 不同特征的进展期胃癌患者失志综合征得分不同受教育程度、付费方式、家庭人均月收入和疾病分期的患者的失志综合征得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 进展期胃癌患者智谋、癌因性疲乏与失志水平的相关性进展期胃癌患者智谋、癌因性疲乏、失志水平的总分分别为(75.19±15.50)、(26.11±9.88)、(33.46±13.02)分。智谋与癌因性疲乏、失志水平均呈负相关(r=-0.491、-0.577，P<0.05)，癌因性疲乏与失志水平呈正相关(r=0.617，P<0.05)。

2.3 进展期胃癌患者智谋对癌因性疲乏和失志综合征的中介效应分析以癌因性疲乏、智谋、失志综合征3个变量间的相关关系为基础，结合以往研究，构建智谋在癌因性疲乏和失志综合征间的中介效应假设模型。智谋在进展期胃癌患者癌因性疲乏与失志综合征间存在部分中介效应，运行Bootstrap进行中介效应检验显示：间接效应值β=0.216(95% CI：0.127～0.354，P<0.01)。由此可见智谋在癌因性疲乏与失志综合征间起中介作用，计算得到其中介效应值为0.266，中介效应占比为26.58%。见表2。

表1 不同特征的进展期胃癌患者失志综合征得分 比较分)

表2 智谋在进展期胃癌患者癌因性疲乏与失志综合征间的中介效应

3 讨论

进展期胃癌患者处于疾病中晚期，手术、化疗等对其造成了创伤性改变，患者多存在疲乏、无望、恐惧等多种身心困扰，加上治疗需要造成社会角色部分缺失和经济负担加重，使患者负面情绪加重，更容易产生妥协、放弃的想法，致使其失志水平升高。本研究结果显示，进展期胃癌患者失志综合征得分为(33.46±13.02)分，处于中等水平，与既往研究[13]一致。不同受教育程度的患者的失志得分不同，这与张利霞等[17]研究结果一致。这可能由于本研究中老年人较多，受教育程度集中于初中及以下水平，其知识储备较少，疾病应对能力和应对方式等与其他受教育程度的患者相比存在差异，更容易出现疾病应对不良导致的心理问题。高失志水平的患者接受治疗的能力和意愿更低，多数表现出社交退缩，易产生自杀意念[18]。这提示医务人员日常应加强对癌症患者负面情绪的关注和筛查，及时识别并干预患者的失志状况。

Pearson相关分析得出，癌因性疲乏与智谋呈负相关，与失志呈正相关。癌因性疲乏是癌症治疗的并发症之一，会严重影响患者的疾病认知和生活质量[19]。癌因性疲乏会导致患者身体、心理和社会功能紊乱。存在癌因性疲乏的患者普遍存在情绪低落、无力应对疾病的无助感，而这种心理不仅会不同程度地降低患者个人、社会智谋水平，还会增加患者的焦虑、无助情绪，造成恶性循环[20-21]。智谋是患者应对疾病和维持健康的积极心理行为因素，可以缓冲疾病导致的身心不适对患者自身的影响，提高生存质量[22]。本研究结果显示，智谋与失志呈负相关，这与既往对智谋与抑郁的研究结果[10]类似。较低智谋水平的患者往往缺少积极应对疾病的意识和方法，多存在无效应对和消极应对，加速疾病进程，加重身心负担。这提示医务人员在管理癌症患者时积极干预疾病或治疗等带来的疲乏等不良反应，同时提高患者个人、社会智谋水平，达到降低患者失志水平的目的。

本研究结果显示，智谋是进展期胃癌患者癌因性疲乏与失志的中介变量，即癌因性疲乏对患者失志的影响一部分是通过降低患者的智谋水平产生作用的，该中介效应占总效应的比率为26.58%。这提示应积极干预患者的疲乏状况及提高智谋水平，以降低进展期胃癌患者的失志水平。临床医护工作者需要及时识别并评估患者的疲乏程度，采取音乐、营养、运动、中医、心理等多种疗法改善患者的疲乏症状；指导患者进行认知重建，提高问题管理能力和自我效能感等，提高个人智谋水平；协调家属、亲人、朋友及所在社区提供有效的社会支持，提升患者寻求帮助和资源的社会智谋水平；定期进行心理测评，采用希望疗法、正念疗法、认知行为疗法提升心理应对能力等，为其提供“身—心—社—灵”一体的综合照护[23]。

进展期胃癌患者处于中等失志水平，患者智谋在癌因性疲乏与失志间存在中介作用。这提示临床医护人员需要注意采取措施以降低患者的疲乏感，提高其智谋水平，进而在一定程度上降低患者的失志水平，提升患者生活质量，延长生存期。本研究仅选取了郑州市某所三甲医院的胃癌患者，并未对3个量表中各维度间的作用进行探讨，今后可开展大样本、多中心的失志及相关研究，探讨癌症患者失志的发生发展机制及影响因素，从而早期制定科学的干预措施，降低胃癌患者的失志水平。